成都市锦江区成龙路社区卫生服务中心以家庭医生签约服务为根基，创新打造“签而有约・体重管家”模式，将体重管理转化为慢病防控核心抓手，推动基层健康管理提质升级。

该中心通过构建“评估-团队-干预-支持”四维协同体系，系统性破解传统体重管理顽疾。

在精准评估环节，严格执行三级评估流程。签约时为居民系统采集体重、腰围、BMI、体脂率等基础指标；针对超重/肥胖人群，开展包含血糖、血脂、肝功能等12项代谢指标的“专项评估包”检测；运用专业工具预测糖尿病、心血管疾病十年发病风险，动态电子健康档案实现数据实时更新，高危人群识别准确率达100%。

在服务团队建设上，中心创新实践“1+1+N”服务架构。家庭医生作为第一责任人主导方案制定与医疗决策；健康管理师担任贴身管家，负责日常督导与心理支持；联动专科联盟提供技术支撑，内分泌专家解决糖脂代谢难题，中医团队开展体质辨识并定制穴位贴敷等非药物干预，实现全专融合，突破单一专业局限。

个性化干预方面，中心聚焦膳食、运动、行为、中医四大板块精准发力。拒绝单纯节食，制定符合川渝居民口味的低GI食谱，兼顾营养均衡与可持续性；根据居民年龄、体能及兴趣设计个体化方案，如八段锦联合抗阻训练，同步配备运动风险预警；行为干预中通过“情绪-饮食”日记分析、压力管理workshops，帮助居民破解情绪性进食难题；中医干预在双评估后启动，轻度用代茶饮+穴位按摩，中重度用穴位埋线+中药熏蒸，签约时与居民共同设定4周短期目标与1年长期规划，形成完整目标管理闭环。

为保障服务持续性，中心构建OMO全时空支持网络。线下开展高频随访，初期1-2周/次为居民进行体测复查，病情稳定后每月1次动态调整方案；线上搭建社群平台，开展“早餐打卡”“运动挑战”等活动，社群成员互助率达85%；配备智能体脂秤，数据自动同步至居民电子健康档案，指标异常时即时触发家庭医生主动联络干预。

该模式实施以来，成效显著。居民体重控制的有效性提升，脂肪肝逆转率、糖尿病前期转归率等代谢指标改善，不少居民反馈“血压血糖更稳定，走路不喘了”。签约服务后的服务依从性显著提高，“签了约真管用”成为社区共识，新签约居民中40%来自居民转介。医防融合上，通过对肥胖的早期干预，大幅降低了居民心脑血管疾病发病风险，同时经资源整合，单例管理成本也实现降低，切实践行了《家庭医生签约服务高质量发展指导意见》中“有效履约”的要求。

成龙路社区卫生服务中心“签而有约・体重管家”模式，通过制度、技术、人文三重突破，建立起“目标共设-过程共管-效果共评”的契约式服务范式，形成数据驱动的全流程闭环管理，更以本土化设计让健康管理融入居民日常生活。正如居民所言：“一纸签约重千钧，管家护航守健康”，该中心这一创新实践，不仅为居民健康保驾护航，也是基层医疗从疾病诊疗向健康治理的重要跨越。（邓叶玲）

               慢病体重管理居民在体重管理门诊做体成分分析