破题：走出“中国甜食之都”慢性病防控困境

内江地处四川盆地西南部，曾以蔗糖、蜜饯闻名，是“甜城”。近年来，人口老龄化及居民生活方式改变，使全市心脑血管疾病、癌症等慢性病发病率总体上升。2023年内江市死因监测显示，慢性病死亡人数占居民总死亡比例近90%。第七次全国人口普查表明，内江市65岁及以上人口占常住人口比例达20.03%，已进入超老龄化社会。如何应对超老龄化现实，降低慢性病及危险因素水平，提升患者及家庭生活质量，维护社会和谐稳定，成为内江卫生健康系统的时代考题。

内江以慢性病综合防控示范区建设为依托，借助重大慢性病筛查干预项目，强化重点慢性病监测，推进癌症、心脑血管疾病早诊早治，深入开展全民健康生活方式行动，居民健康档案及高血压、糖尿病管理率、控制率持续提高。在党委、政府大力支持下，慢性病防治服务体系逐步完善。市、县疾控机构设慢性病科（股），全市众多二级及以上医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等配备专兼职人员。市癌防中心、市精神卫生中心、市、县卒中中心相继成立，初步构建起以疾控机构为骨干，医疗机构为支撑，基层医疗卫生单位为网底，社会力量广泛参与的慢性病综合防治体系。

解题：构建区域医防融合协同一体化整合型健康服务体系

高位推进，凝聚共识，建立多极整合防治体系。

内江市委、市政府长期重视慢性病防治，建立政府主导、部门协同、社会动员、群众参与的综合防控机制，形成全社会齐抓共管格局。2024年，借四川省卫生健康重大改革创新揭榜攻关项目契机，开展重大慢性病防治服务体系建设创新实践。市卫生健康委制定《内江市“三个一”整合型重大慢性病防治服务体系建设试点实施方案》，成立领导小组及办公室。出台《内江市医防融合工作实施方案（试行）》等政策，从建设目标、路径、责任分工、管理评价等方面强化体制机制建设，确定“23453”工作原则，各试点县（市、区）制定对应方案并落实推进机制，推进市、县、乡、村一体化防治体系建设。

协同融合，强化能力，构建全链条整合防治网络。

开展“五心”建设，构建四级联动服务网络在现有部分防治中心基础上，依托市级优势专科资源，新建慢性呼吸疾病、心血管疾病、糖尿病、脑血管疾病防治中心4个，率先实现重大慢性病专病防治中心全覆盖。在试点县（市、区）县域医共体牵头医院或县级综合医院建设“慢性病管理中心”5家，统筹县域内防治工作与医防融合服务。在试点乡镇卫生院/社区卫生服务中心及医共体“医疗次中心”建设“慢性病健康管理支持中心”10家，设一体化慢性病门诊，利用家庭医生团队开展筛查、随访等工作。在健康社区（村）及志愿者服务团队建设“健康志愿者服务中心”10个，开展多类健康教育与促进活动，组建患者自我管理小组。通过区域医疗机构合作与疾病防控协同，优化资源配置，提升服务效率与质量。

推进“四师”共管，构建医防协同联合指导服务体系构建联合指导体系：市、县两级组建涵盖多专业的区域重大慢性病联合指导专家组7个，发挥专家技术支撑，组织培训与研究，优化防控队伍结构与水平。构建联合服务体系：县域内组建“专科医师+全科医师+公卫医师+健康管理师”专业团队，为慢性病患者提供精准家庭医生签约服务。“健康志愿者服务中心”组建多专业健康志愿者服务团队，提供多元化健康教育与促进服务。

强化能力建设，构建区域医防融合协同骨干专业队伍依据相关清单，将重大慢性病监测等作为医疗机构公共卫生职责重点内容并考核。制定全市重大慢性病管理标准与服务清单，建立常态化培训机制。对内江市各级各类医疗卫生机构管理人员和专业技术人员开展多期培训，包括重大慢性病防治技术与健康管理等内容，还赴外培训并举办专病防治技术培训与继续医学教育项目，累计参训5000余人次，夯实防治骨干队伍。

专业引领，规范指引，推进区域重大慢性病防治同质化。

建立“一批服务规范”：市疾控中心牵头，会同医院组成联合标准起草组，编写《内江市整合型重大慢性病防治服务体系建设指南》，明确“五大中心”功能定位与工作流程，针对主要慢性病各阶段制定管理标准、规范与路径，协同分级服务清单，建立规范化服务流程。

强化专科能力建设，全市建成多家胸痛中心、卒中中心，发布急救“地图”，建立区域急救网络化联动模式。推动医疗机构建成PCCM规范化科与基层医疗机构通过评定，探索慢性呼吸系统疾病全程化管理模式。

强化癌症、脑卒中多学科诊疗协同，以省、市级重点专科、学科建设推动防治内涵发展，开展防治适宜技术研发，促进科学防治、精准防治。

答题：“健康内江”重大慢性病防治的实现路径

聚焦风险，狠抓关键，实施全程整合防治服务。

控制危险因素，实现慢性病“早期预防”普及慢病防治知识：市疾控中心与专病防治中心结合内江慢性病特点，编制知识信息指南，利用媒体平台发布核心信息。各试点县（市、区）与实施机构深入社区、农村、家庭、学校开展宣传活动，提升居民防治知识知晓率与自我健康管理能力。降低慢性病危险因素：针对居民慢性病危险因素展开调查。以全民健康生活方式行动专项行动为抓手，重点干预儿童青少年、老年人、慢性病高危人群。促进体医融合，推广预防保健操，开展家庭医生运动处方试点，推进环境健康风险管理，营造健康支持性环境。

加大早诊早治，实现慢性病“早期发现”各试点县（市、区）与实施机构全面推行医疗机构首诊测血压制度，将多项筛查项目纳入40岁以上人群常规体检，开展65岁以上老人健康体检与指导。基层医疗卫生机构具备多种技术服务能力。借助多项国家筛查项目，为众多群众实施心脑血管疾病、癌症等高危因素筛查与综合干预，在门诊与住院患者中开展机会性筛查，加强后续管理与诊疗连续性，提升筛查和早诊早治工作质效。

强化“三高共管”，实现慢性病“早期干预”内江市完善“五大中心”医防融合协同机制，发挥“四师共管”作用，对不同人群实施“红、黄、绿”三色管理。对一般人群开展健康教育与生活方式干预；对慢性病高风险人群进行患病风险评估与干预指导，提供非药物治疗服务；对重点慢性病患者纳入规范化管理，提供综合性健康管理服务，开展“三高共管”试点，开具“三张处方”，纳入近4万患者，提供多样化服务。

规范疾病诊疗，实现慢性病“早期治疗”各专病防治中心等严格落实诊疗规范、指南与临床路径，运用新技术开展远程会诊等服务。加强慢性病患者康复指导等多方面支持，缩短急性心脑血管疾病处理时间窗口，推广癌症个体化治疗方案，强化“五大中心”功能定位与协作，完善双向转诊程序，促进诊疗质量持续改进。

创新驱动，数字管理，发展整合防治信息化水平。

提升区域慢性病管理信息水平：依托内江市全民健康信息平台，实现全市公立医院检验检查结果跨机构共享调阅，推进上下联动运行机制与双向转诊体系应用。

提升慢性病惠民服务信息水平：借助互联网诊疗服务平台，全市9家互联网医院提供多种线上服务，居民可便捷就医与健康管理，提升就医体验。

提升居民心慢性病主动健康意识：以内江市实施的国家重点研发计划项目为契机，打造智能化信息平台，探索慢性病全生命周期健康数据管理与应用，为不同人群提供贴心服务，促进居民主动参与健康管理。

成效：共同书写以人民中心的健康答卷

通过实践，内江市居民健康状况显著改善。纳入管理的慢性病高风险人群和患者管理率、治疗率、控制率明显提升，高血压、糖尿病规范化管理率超65%，总体癌症5年生存率较2023年提升5.08百分点，重大慢性病早死概率提升至2023年15.16%，低于全省平均水平，有效保护劳动力人群健康。相关成果与经验在省内外交流分享，在省级及以上期刊等发表刊载，产生积极社会影响。群众健康水平与幸福指数提高，对政府满意度提升，同时减轻医疗与财政负担，实现社会效益与经济效益双赢。

下一步，内江市将继续以人民健康需求为导向，织密重大慢性病“防火墙”，打好防控“攻坚战”，守护全市人民健康，用行动书写健康答卷。