“邱阿姨，您现在降压药和降糖药就按社区医院制定这个方案吃，你的并发症要定期做复查，如果复查结果肾功能改善不明显，可以通过社区医院转诊到人民医院，我们再调整治疗方案。”叶丽萍耐心叮嘱的场景，正是什邡市推进医共体建设、探索慢性病防控新模式的生动缩影。

随着什邡市医共体建设的持续推进，什邡市方亭社区卫生服务中心积极与什邡市人民医院交流合作，探索慢性病防控与健康管理新模式。作为服务5万多名辖区居民的基层医疗单位，该中心以医共体为依托，聚焦“医疗与预防深度融合”，全力破解慢性病防控难题。

首先在医共体框架基础上，该中心邀请市人民医院专家授课，加强慢性病管理与诊疗规范培训，持续提升中心慢性病患者管理团队专业知识技能，夯实服务根基。

其次将慢性病管理成效（如患者血压/血糖控制率、规范随访率等）纳入绩效考核体系，建立“目标导向-过程监督-结果反馈”的闭环管理机制，激发医护人员工作积极性，确保服务质量持续优化。

第三是早期介入，精准建档。家庭医生团队进驻市人民医院消化内科门诊及住院部，第一时间获取慢性病患者诊疗信息，同步建立动态健康档案，并开展面对面随访，实现“发现-建档-管理”无缝衔接。

第四是医防联动，专科下沉。什邡市方亭社区卫生服务中心与什邡市人民医院设立慢性病医防融合门诊，整合临床诊疗、健康管理、生活方式干预等服务。什邡市人民医院消化内科专家每周定期坐诊，既提升基层诊疗水平，又通过“专家效应”增强患者依从性，推动防控能力整体跃升。

同时，该中心与辖区社区居委会合作，通过专题讲座、科普义诊、线上直播等多元形式，开展慢性病防治知识宣传，倡导“减盐减油减糖”等健康生活方式，从源头降低发病风险。同时，为患者提供个性化自我管理指导，发放《慢性病自我管理手册》，强化“健康第一责任人”意识。

什邡市方亭社区卫生服务中心相关负责人介绍，医共体模式通过“强内功+多举措”双轮驱动，已初步实现慢性病防控效率与医疗资源配置的优化。未来，中心将依托信息化技术，打通上下级医院患者数据壁垒，构建“数据共享-精准评估-动态干预”的智能化管理体系，为辖区居民提供更高效、更精准的健康服务。