家庭医生团队上门服务

“爷爷，你到哪儿了？”“突然脑壳有点晕。”“搞快到沙发上躺下，我给庞老师打个电话。”近日，绵阳市安州区花荄镇红武村1组的王善富在院坝里择菜时突然从小板凳滑下。

“喂，你好，我是花荄镇卫生院家庭医生团队的庞娟……现在除了头晕，还有没有其他不舒服的……喊他不要走动，喝杯温开水，我知道你的住址和他的身体状况，我们马上赶过来。”

放下电话，庞娟招呼团队成员，迅速上车赶往求助者家里。

安州区花荄镇有10村、11个社区，组建家庭医生服务团队16个，服务人口72506万人，辖区家庭医生签约率达到67%。“庞娟家庭医生团队”入选了2023年度“中国家庭健康守门人”榜单。

庞娟说：“只要老百姓打电话，我们都会第一时间赶去。”为让签约居民就近享受到专业的健康照护服务，镇卫生院联合各社区居委会，将各社区专职网格员、微网格员纳入家庭医生团队，将各家庭医生团队成员下沉到各个微网格，在每个社区建立1个家庭医生团队+1个总网格员+N个专职网格员+X个微网格员的“1+1+N+X”健康管理工作小组和家庭医生服务小组，实现家庭医生与社区网格员的相互融合。

庞娟家医团队走小路、过田埂，在随访的路上，碰上正在果园疏果的王朝根。

“王大哥，近段时间你的血压都是高压150了，没控制好哦，你要规律服药降压哈，饮食要少油少盐少糖，一定把烟酒戒了，要运动，不要因为没控制好血压引起并发症就麻烦了……”

说起当初推行家庭医生签约服务时的情景，庞娟还记忆犹新。由于卫生院工作人员的专业技术水平良莠不齐，居民对家庭医生服务不理解、不接受，甚至有抵触情绪。由于居民对家庭医生缺乏足够的信任，不配合家庭医生工作，家庭医生签约服务工作一度受阻。团队成立之初，团队签约率不到20%，服务居民中高血压患者的规范管理率仅为28%，血压控制满意率仅46%；糖尿病患者的规范管理率仅21%，血糖控制满意率不到20%。为了打破这一困境，庞娟家医团队将过去“坐等上门”转变为“主动上门”，通过走村入户、入社区，开展“一对一”“面对面”的方式，向辖区内群众免费提供基本公共卫生服务。在反复的健教宣传以及疾病诊治指导过程中，团队成员用真诚与专业打动居民，认为卫生院的医生们还是有“两把刷子”，辖区居民从最初的不信任、怀疑，到现在的大部分居民慢慢接受，甚至主动找到我们，要求我们团队服务。

在龙兴村卫生室，家医团队和签约居民聚集一堂，家医服务团队解读健康体检报告。

“我们根本看不懂体检报告单，还是请庞老师给我讲下。”正在领取健康体检报告的林孃孃说。

为了让居民及时了解自身的健康状况，提升体检问题反馈效率，花荄镇卫生院将居民体检单装订成册发放到居民手中，不仅有家庭签约团队的医生上门解读，还会根据高发病种类，有针对性的联系医共体专科医生下乡坐诊，主动提供体检后续服务。目前团队签约率68%；高血压患者的规范管理率84.5%，血压控制满意率71.2%；糖尿病患者的规范管理率82.1%，血糖控制满意率62.5%,家庭医生已成为居民最信任的健康“守门人”。