吴曼迪 张琼 本报记者 陈健

近日，2025年第一批县域慢病管理中心评价结果正式公布，由成都市新都区人民医院牵头负责的新都区慢病管理服务中心成功通过现场评价。这一成果标志着新都区在高血压、糖尿病等慢性疾病防治领域取得新进展，为区域内高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者带来更规范、更便捷的健康管理服务，也为县域慢病管理体系建设提供了“新都模式”。

构建闭环管理体系

新都区拥有庞大的慢病患者群体，高血压、糖尿病患者超40万人，慢性病防治工作任务艰巨。2020年，在新都区委、区政府的大力支持下，新都区卫健局成立了新都区慢病管理服务中心，由新都区人民医院担起牵头重任，全力推进区域慢病管理工作。

“去年区医院来镇上义诊，查出来我有高血压，就给登记了。现在每三个月，家庭医生都会来家里看我的血压控制得咋样，还教我饮食、活动该注意啥。降压药用完了，去街道社区卫生服务中心就能开，太方便了！”65岁的王大爷谈及近两年的就医体验，言语间满是满意，这也生动展现出慢病管理服务中心带来的积极变化。自成立以来，新都区慢病管理服务中心积极整合区域内基本医疗和公共卫生资源，建立慢病管理协同机制，统一慢性病质量考核标准，并制定完善激励机制，重塑医防融合家医团队。

智慧系统提升效率

新都区慢病管理服务中心创新打造“1个专科医师+3人家医团队（全科医生、公卫人员、护士）+N个村医”的慢病服务团队模式。这种模式实现了慢病“防、筛、诊、治、管”的闭环管理，确保“慢病患者有人管，就医诊疗不折腾”。

在新都区慢病管理服务中心的监测系统上，规范体检率、血压控制率、规范随访率等数据实时跳动，全面反映出全区慢病管理的实际情况。这些不断变化的数据背后，是该中心对新都区公共卫生及基本医疗的深度融合，以及对慢病管理服务流程的全新再造。此外，该中心将慢性疾病的关键预防节点与医疗服务流程深度融合。在门诊流程中，增设公卫建档及慢病签约服务；体检流程里，增加慢病筛查服务；出院时，增添慢病签约及随访服务。同时，借助智慧系统，实现了数据的高效共享与利用，大大提高了慢病管理的效率和精准度。

多病种管理稳步推进

截至2024年12月31日，新都区“两病”签约服务人数由2020年的5.73万人增加到13.8万人，增长率140.8%。全区规范化慢病管理工作持续向好，“两病”规范化管理人数由3.87万人增加到6.19万人，增长率59.95%。此外，2025年6月，新增“慢阻肺、脑卒中、冠心病、慢性肾病”等四种慢性病，纳入区域内慢病管理信息系统进行规范化管理。