基层慢性病管理如何做实做细？近年来，绵竹市富新镇卫生院依托国家基本公共卫生服务项目，在绵竹市卫生健康局和绵竹市疾病预防控制中心的指导下，将慢病管理融入日常服务，形成了一套从质控到服务环环相扣的落地机制，交出了一份扎实的答卷。

三级质控筑牢“真实”底线

在绵竹市富新镇，常住人口有4.2万余人，绵竹市富新镇卫生院负责着3855名高血压、1602名糖尿病、113名慢阻肺及9925人位老年人的日常健康管理。

慢病管理最忌“数字游戏”。绵竹市富新镇卫生院建立了“线上质控+面对面质控+电话质控”的三种质控方式。每日线上筛查逻辑错误，每季度下村与村医同访，既指导规范操作也核实随访真实性，每月请村医到医院共同电话回访。各村负责人每月自查，慢病管理组成员交叉抽查，组长和科长每月复查台账并反馈整改。层层把关、闭环管理，让每一个数据经得起“回头看”。

体检报告不仅要“发到手”更要“讲到位”

每年1-4月、6月、7月集中体检期间，医护团队会现场告知老年人和慢病患者一周后到家庭医生处领取报告；未及时到的，与村医商定时间地点集中发放解读；仍未到的，通过健康教育讲座集中指导；实在不来的，家庭医生入户发放、逐人解读。当面讲清血压波动规律、血糖血脂等异常指标含义、用药时机、复诊节点，患者才能真正读懂自己的健康状况，从被动接受转向主动管理。

家庭医生“沉下去”，服务“活起来”

医院负责人告诉记者，慢病管理不仅是数据管理，更是对人的服务。医院要求医护人员解读体检报告时，要给居民们当面讲清指标意义，下村随访面对面指导用药，入户发放报告时询问饮食起居。群众感受到的是关心和帮助，而数据核实、规范管理、质量控制都在服务过程中悄然完成。这种“有感服务、无感管理”的理念，让慢病管理既有力度又有温度。

慢病管理不能公卫单打独斗。在院领导的高度重视与持续推动下，家庭医生团队深度参与，既当体检报告的“翻译官”，也当慢病随访的“主力军”。家庭医生与村医协作，走村入户，把规范随访和健康指导送到家门口，让签约服务从“签个名”变成“守健康”。

实践感悟——三个关键词

做好基层慢病管理，可以用三个关键词来概括：一是“三心”——责任心、耐心、细心。责任心确保工作落实，耐心面对重复琐碎的日常，细心发现数据背后的真实问题。二是“学习”——持续学习，紧跟政策变化和群众需求，提升服务能力。三是“合力”——争取领导支持，稳定队伍、保障经费，强化与临床科室协作，形成防治康管全链条合力。（罗静 本报记者 张杨磊 ）