慢性病防治是国家基本公共卫生服务的重中之重。近年来，合江县紧扣“健康合江”建设目标，以紧密型县域医共体为依托，以家庭医生签约服务为抓手，创新构建“三级协同、医防融合、全链闭环”的慢性病管理体系，有效破解“签而不约、管而未控”的难题，辖区慢性病患者规范管理率、病情控制率稳步提升。

织密“责任网”，三级协同推动资源真下沉。针对基层医疗资源薄弱、随访落实难的问题，合江县建立“总院专科+分院全科+村医”三级协同机制。由医共体总院下派骨干医师驻点帮扶，担任家庭医生团队队长，每月下乡随访不少于8次，实现“一片一队、分片包干”。同时将慢性病患者管理纳入绩效评价，单列专项分值与薪酬挂钩，倒逼服务落地。目前全县已组建198个“全科+专科”结合型家庭医生团队，1143名医护人员参与其中。

织密“服务网”，分层递进实现管理精细化。摒弃“一刀切”模式，合江县推出“双层递进”服务架构。一方面，以行政村为单位开展标准化集中签约，实现全域普惠兜底；另一方面，为重点人群配备专属“健康管家”，建立“随访—评估—干预—反馈”闭环机制。针对独居失能老人，常态化提供上门送药、上门测血压血糖服务；针对病情稳定患者，严格落实慢性病长处方政策，减少其往返就医负担。

织密“智慧网”，数字赋能实现全链闭环。依托医共体平台，合江县人民医院投入建设全病程慢性病管理系统，覆盖30余种病种，在册规范化管理慢性病患者2.49万人。系统自动完成档案更新、智能风险研判与异常指标预警，打通院前预防、院中诊疗与院后管护数据壁垒。同时，合江县中医医院将“治未病”理念融入慢性病防控，开设体重管理、体质辨识等特色门诊，运用穴位埋线、中药贴敷等中医适宜技术干预代谢类慢性病，实现“未病先防、既病防变”。

通过机制创新与技术赋能，合江县逐步构建起“全域覆盖、全周期管理、全链条服务”的慢性病防控新格局，群众健康获得感显著增强，为县域医防融合提供了可复制、可推广的实践范本。（吴双）