数据驱动，精准摸排建强管理根基。组织家庭医生团队开展全覆盖入户调查，累计完成辖区4809名慢性病患者建档工作，实现高血压、糖尿病等重点人群“一人一档”动态管理，档案规范率达80%以上，同步建立电子健康档案动态更新机制，确保健康数据实时可查、精准可用。

服务下沉，分层施策守护特殊群体。针对行动不便、高龄等特殊患者，组建4支“上门服务小分队”，每季度开展1次入户随访，累计提供血压血糖监测10236人次、个性化用药指导9618人次，推动患者自我管理率提升至62%，切实解决群众就医“最后一公里”难题。

医防协同，宣教联动提升健康素养。与3家上级医院建立协作，开通双向转诊绿色通道，累计完成疑难病例会诊5例、转诊46人次；同时，依托“健康老君行”系列活动，开展“三减三健”“科学体重管理”等主题讲座11场、义诊6次，覆盖群众960余人次，辖区居民慢病防治知识知晓率提高至86%，形成“防-治-管”一体化健康服务闭环。

老君镇卫生院相关负责人介绍，下一步，卫生院将持续优化慢病管理服务模式，强化团队专业能力建设，进一步筑牢慢性病防控屏障，全方位守护辖区居民生命健康。