何鑫兰 本报记者 杨桅

“十五五”开局之年，达州市中心医院锚定公立医院改革与高质量发展示范项目建设核心，立足川东北区域医疗中心定位，聚力改革创新，深耕医保基金精细化管理，纵深推进医保支付方式改革、基金监管、价格调控与便民服务提质增效。医院聚“三医协同”之力，筑运营高效之基，优患者体验之实，为川东北医保事业高质量发展、公立医院协同提质树立了鲜活实践标杆。

两大行动破困局

实现支付改革与运营质效“双逆转”

深推支付改革，攻坚破局扭逆差。医院以“自我革命式”主动管控适配改革要求，深化病历首页质量监控，优化病组结构，降低药品、耗材使用率。2024年DRG支付逆差同比大幅减少92%，2025年成功实现医保结余近千万元，彻底扭转此前支付逆差局面。DRG病组收治覆盖率达94.83%，通过优化主诊断6万余条、主手术6000余条，实现病案填写与DRG入组正确率双提升。

精研价格管理，强基固本促产出。落实四川省医疗服务价格立项指南要求，通过“集中培训+线上答疑+线下辅导”三维发力。截至2026年3月，完成10批次16大类986项国家立项指南项目落地，规范停用1922项，自主定价新开展210项，完成53项新项目申报、60项价格调整，诊疗服务产出增加4681万余元。

两道防线筑屏障

构建基金监管与风险防控“全闭环”

智能监管显威，全流程精准防控。医院在HIS前端置入规则引擎和知识库，通过“大脑”AI模型自动判断决策医疗服务行为合规性，实现对药品、诊疗项目的“事前预警、事中管控、全程追溯”。加强部门联动，构建“医保+N”多学科综合治疗协作组（MDT）合作模式，定期对高额、异常费用开展风险排查、科室自查、随机抽查、专项督导，形成了“智能发现—实时预警—快速查证—责任追溯—综合整改”的管理闭环。

纵向贯通末梢，实现临床四维突破。坚持党建引领，由医院主要领导牵头建立“医保管理委员会”，形成“决策层—管理层—执行层”三级管理体系。配备临床业务科室兼职医保管理专员，将医院管理触角延伸至临床一线，实现临床“控费、增效、服务、创新”四维突破，形成“政策宣贯—服务规范——数据分析—督查整改”的全流程机制。

两项融合优体验

打造便民服务与智慧医疗“新高地”

智慧融合优服务，便民惠民暖人心。深化智慧医疗与医保服务融合，推出医保报销床旁结算新模式，实现“当日出院、即时结算、一键办结”，结算率保持在97%左右。深化多层次医疗保障体系建设，打造“医保+商保”一站式服务通道，为患者提供保障权益咨询、就诊指引、商保直赔、健康延伸服务等配套措施，让便民服务更有温度。

锚定发展方向，绘就蓝图树标杆。医院持续优化DRG管理体系，建立药耗集中采购与医保支付协同机制。升级医保智能服务系统，实现医保业务“一网通办、全程网办”；开发智能咨询机器人，实现2小时内智能响应；推广“无感结算”服务。

站在“十五五”发展新起点，医院将始终坚守“医保赋能强质效，医者初心护民生”的使命担当，锚定川东北区域医疗中心定位，以更高站位、更实举措、更优服务持续深化医保管理改革创新。