《国民健康“十五五”规划》明确提出“推进家庭医生签约服务高质量发展，提高服务覆盖率和感受度”。蒲江县鹤山社区卫生服务中心深入贯彻落实规划部署，紧扣“签约有实感、服务有温度”的工作导向，着力破解签约重数量、轻履约，团队权责不清、激励导向模糊等现实问题，通过创新组建模式、优化签约选择机制、全面修订家庭医生绩效考核方案，构建“个人+团队”双向绩效考核体系，推动签约服务从“签而有约”向“约而有效”转变，让每一位居民都能拥有身边的健康“守门人”。

家庭医生团队采取自愿报名、全专结合方式组建，整合全科、专科、公卫、护理、中医及网格员力量。打破单一分片包干局限，实行居民自由选择家医与按社区网格划分家医两种签约模式并行，兼顾群众自主选择权与网格化兜底管理，满足多元化签约需求，稳步扩大签约服务覆盖面。

实行个人计件与团队绩效相结合的考核发放办法，破除“大锅饭”。可量化工作计件核算到个人，协同工作核算到团队，由团队根据工作量进行二次分配，坚持多劳多得、优绩优酬，考核结果直接与绩效发放、评优评先挂钩。同时设置刚性扣罚指标，将履约质量、管理实效、群众获得感作为考核核心，弱化签约数量权重，推动服务从“数量覆盖”走向“质量深耕”。

落实首诊医生负责制，由门诊医生承担门诊慢病筛查、建档、随访、老年人及慢病体检推荐、体检报告发放解读主体责任，明确推荐率、随访率硬性指标；对未在中心就诊的慢病人群，由家医团队开展上门随访，网格员承担重点人群摸排上报、协助入户随访，明晰首诊医生、团队人员、网格员三者岗位职责。针对辖区人群健康管理需求，制定体重健康管理、睡眠障碍治疗、妇科综合调理、康复理疗等7个中医特色服务包，将中医适宜技术、中医健康评估、慢病中医干预嵌入日常履约，针对老年人、慢性病患者、失能人群等重点人群提供个性化签约与上门服务。

紧扣“十五五”家庭医生签约服务高质量发展核心要求，坚持以人民健康为中心。家医团队按月落实老年人、慢病体检、慢病随访等任务，区分院内、集中下乡、入户上门、门诊首诊推荐等多场景推进体检工作，强化报告发放与解读闭环管理。做实慢病分类随访，院内就诊患者实行首诊医生负责制，非院内就诊落实团队上门随访，落实老年人三色分类管理，常态化质控督导，定期复盘整改。通过“健康画像”汇集居民健康信息，主动将服务送到群众身边。

通过绩效考核改革与签约模式创新，中心工作活力有效激发，履约规范性持续提升，重点人群健康管理质量稳步改善。

下一步，蒲江县鹤山社区卫生服务中心将持续深化家庭医生签约服务改革，动态完善考核细则，不断丰富签约服务供给，做实“签约有感”措施，让家庭医生真正成为群众信得过的健康“守门人”，为“十五五”时期全民健康事业高质量发展筑牢基层网底。（李杰 路璐）