病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。那么，关于病历的一些冷知识，你知道多少呢？下面，让我们一起来看看关于病历的冷知识。

1.病历、病案 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历只有在归档以后才会形成病案。

2.电子病历与纸质病历具有同等效力 病历按照记录形式的不同，可区分为纸质病历和电子病历，电子病历与纸质病历具有同等效力。

3.电子病历归档后原则上不得修改 电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门(急)诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

4.打印的病历文档≠电子病历 打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于电子病历。

5.隐匿或者拒绝提供病历资料，推定医疗机构有过错 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料，推定医疗机构有过错。

6.门急诊病历包括检查检验报告单 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

7.患者有权要求医生书写门急诊病历 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。

8.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

9.口头医嘱要及时补记 除抢救或手术中，不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。

10.用药医嘱单也是处方 处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药师审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。