问题一、心脏病人是否可以使用NSAIDs？

答：对于大多数已经确诊心血管疾病的患者，我们应当避免全身性的应用NSAID，寻求其他的镇痛方式。比如对于冠心病合并骨关节炎的患者，可以使用NSAID的外用剂型（如氟比洛芬凝胶贴膏，双氯芬酸二乙胺乳胶剂等）。而对于腰椎间盘突出症的患者，可以采用保守治疗比如绝对卧床休息或者可以采用手术治疗等。

影响NSAID心血管不良事件风险的因素也与NSAID的治疗疗程、频率和剂量有关。短疗程的药物暴露少，心血管不良事件的风险非常小。比如急性的软组织损伤患者可以采用短疗程镇痛治疗。

问题二、心脏病人必须要使用NSAIDs，应当选哪个？

各个NSAID的心血管不良事件风险不一，但大多数NSAID药物确切的风险数据较少。对于已经诊断为心脏病的患者但无近期事件发生且将使用NSAID的患者，尤其是超出1月的长期用药，我们使用塞来昔布，最大剂量为200mg/d(因为出血风险较低)，或萘普生最大剂量为500mg，一日2次（因为心血管时间风险低）。通常需要同时给予质子泵抑制剂以减少消化道出血风险。短期用药(不超过1个月或间断性)时，也优选塞来昔布和萘普生。

问题三、心脏病人在使用NSAIDs时的注意事项

答：1.关注血压：对血压正常和高血压患者，所有NSAID在其治疗剂量下均能升高血压。血压平均升高3/2mmHg，但差异非常大。NSAID导致高血压作用呈剂量依赖性，而且可能涉及抑制肾脏中的COX-2，这种抑制作用会减少钠排泄并增加血管内容量。同时NSAID药物可以降低除钙离子通道阻滞剂以外其他降压药物的作用，因此使用NSAID期间血压升高时，一般尽量选择停用NSAID或减低剂量，这两种做法均优于加用降压药。

2.关注胃肠道毒性：短期使用非甾体抗炎药会导致胃部不适（消化不良）。长期使用非甾体抗炎药，尤其是高剂量，可导致消化性溃疡病和胃出血。对于冠心病患者会服用抗血小板药物比如阿司匹林，阿司匹林与非甾体抗炎药合用会增加消化道出血的风险，因此当二者合用时应当与PPI类药物合用降低消化道出血的风险。阿司匹林可使血小板中COX活性位点不可逆地乙酰化，从而产生抗血小板作用，预防心血管事件。有些证据表明，某些非选择性NSAID，如布洛芬或萘普生，会减弱阿司匹林的这种作用。因此布洛芬服用30分钟前或服用后8小时后服用阿司匹林。

3.关注肝毒性：长期使用非甾体抗炎药，尤其是高剂量，很少会伤害肝脏。血清氨基转移酶(转氨酶)的升高，通常与应用NSAID有关。然而，转氨酶的升高通常为轻度且可逆，肝功能衰竭非常罕见。如果转氨酶升高至正常上限的3倍以上、血清白蛋白水平下降或者凝血酶原时间延长，应停用可能的致病药物。

4.关注肾毒性：使用非甾体抗炎药，即使是短时间，也会损害肾脏。这是由于NSAID可抑制COX活性，从而减少前列腺素合成（前列腺素通过扩张肾血管，维持正常肾灌注），因此能导致可逆性肾缺血、肾小球滤过压下降引起急性肾损伤，在患有潜在肾脏疾病的人中风险增加。因此建议肾功能应每年至少监测一次。