休克概述

　　休克是多种病因导致的全身有效循环血容量明显下降，引起组织器官关注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍为主要病理生理改变的综合征。

　　休克的种类

　　1.按病因分

　　(1)低血容量性休克

　　失血性休克：急性消化道出血、肝脾破裂、宫外孕及产科出血等。

　　创伤性休克：严重创伤、骨折、挤压伤、大手术及多发性损伤。

　　烧伤性休克：烧伤引起大量血浆丢失。

　　失液性休克：大量呕吐、腹泻、出汗、肠瘘等。

　　(2)感染性休克：病原微生物感染，导致微循环障碍，以内毒素、格兰阴性杆菌为主。常见于重症肺炎、急性化脓性胆管炎、急性肠梗阻、胃肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎、中毒性菌痢等疾病。

　　(3)心源性休克：心脏排血功能下降，常见于急性心肌梗死、心律失常、心包填塞、心脏手术后、重症心肌炎、感染引起的心肌抑制。

　　(4)过敏性休克：生物制品、药物、动植物性致敏原导致急性微循环功能障碍。

　　(5)神经源性休克：外伤、剧痛、脊髓损伤、麻醉意外导致动脉阻力调节功能障碍，血管扩张，有效循环血量相对不足。

　　(6)内分泌性休克：肾上腺皮质功能不全或衰竭、糖皮质激素依赖等。

　　2.按血流动力学特点分类

　　(1)高排低阻型休克：特点是总外周阻力降低，心输出量增高，血压稍降低，脉压可增大，皮肤血管扩张或动-静脉短路，血流增多皮肤温度升高，又称暖休克。

　　(2)低排高阻型休克：特点是心输出量降低，总外周阻力增高，血压降低可不明显，但脉压明显缩小，皮肤血管收缩，血流减少使皮肤温度降低，又称为冷休克。

　　(3)低排低阻型休克：特点是心输出量降低，总外周阻力也降低，故血压降低明显，实际是失代偿的表现。

　　休克的紧急处理方法

　　1.治疗原则

　　休克早期的治疗原则强调集束化治疗，所谓集束化治疗是指在确诊严重感染和感染性休克后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施，也被称为黄金6小时。包括：①血清乳酸水平的测定;②抗生素使用前留取病原学标本;③急诊在3小时内、ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗;④如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉血压≥65mmhg;⑤持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使中心静脉压≥8mmhg，中心静脉血氧饱和度≥70%。

　　完成6小时早期集束化治疗目标后，24小时内应完成集束化治疗的其他内容有：①积极的控制血糖;②糖皮质激素应用;③机械通气患者平台压<30cmHO;④有条件的医院可以使用重组活化蛋白C，调节凝血机制。此被称为白银24小时。

　　2.治疗措施

　　(1)体位：中凹卧位，即头胸抬高10-20°，下肢抬高20-30°，以增加回心血量。

　　(2)补液：复苏常用的液体，包括晶体、天然胶体和人工胶体。

　　(3)广谱抗生素治疗：采用降阶梯治疗。常用的广谱抗生素包括第三代或第四代头孢菌素、氨基糖苷类抗生素，或具有抗革兰阳性和抗革兰阴性细菌活性的其他抗生素。尽早采集合适的标本进行培养，以确定感染的致病微生物，并进行敏感性测试。一旦获得结果，可以根据具体的细菌类型和药物敏感性来调整抗生素治疗，以提高治疗的特异性。

　　(4)纠酸：使用小苏打，及时纠酸，否则影响药物作用。

　　(5)小剂量糖皮质激素的应用：对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素，每日氢化可的松剂量不高于300 mg，氢化可的松200-300mg/天，分3-4次或持续给药，持续7天。

　　(6)呼吸管理及氧治疗：一般来说，休克病人都需要氧治疗，因为休克时组织氧需要量明显增加，常常为正常者2倍，维持PaO2在80-100mmHg，SpO2在95-99%。对于合并有呼吸功能障碍者，除适当增加吸入氧浓度外，可应用呼吸道正压治疗。对于严重休克或合并呼吸衰竭者，为了确保呼吸道通畅、肺泡通气功能和充分供氧，应尽早进行机械通气治疗，必要时可应用呼吸末正压(PEEP)治疗。