从2009年底到现在，关于透析时机问题一直争论不下，各种研究和观点都都不尽相同，有人说早透析好，也有人说早透析不好，莫一是衷。其实这个话题，在肾内科、重症医学科，都属于热门话题。大部分的主张认为透析实际应该是“因人而异”的，不同原发病、不同的合并症、年龄、病程、家庭经济状况等都可能会影响“最佳启动时机”选择，有的研究主张早一点开始，有的研究主张晚一点开始，其实是因为研究人群不同。
如何界定及时透析+保守治疗
怎么定义及时透析其实是一个很大的难题。“及时”是不是就是指透析指征？而可透析指征中有没有包括肾病的水肿重？诸如此类问题无法解决，就无法准确定义“及时透析”。而临床上，透析的保守方案指的应该是不透析治疗，但是包含所有药物治疗。比如有临床研究发现80岁以上的老人刚达透析指征15ml/min以下的情况，透析治疗与保守治疗相比，并没有延长生存时间，也没有改善生存治疗，这时应该选择保守方案。
有一项对过去十年的观察性研究进行荟萃分析的研究，采用了一种新开发的方法来检查潜在的未测量混杂因素的影响。结果发现在涉及16609名透析患者和3691名保守治疗患者的12项研究中，透析开始导致较低的死亡风险，这一研究且对潜在的未测量混杂因素也具有稳健性。这些发现证实在降低死亡率风险方面，及时透析对晚期CKD成人是有价值的。
及时透析的指征问题
不论是血液透析还是腹膜透析，都有明确的适应征。首先应该了解清楚得是透析目标是什么。透析大部分是在延长生命的同时改善多数病人的生活质量，比如有些病人“血肌酐才250～300umol/L左右，但是浮肿、胸水等情况已经非常糟糕，血压控制也不好”的情况下临床上就应该积极动员进行透析治疗了；而有些病人eGFR小于10ml/min，但尿量仍多，无严重水负荷过重、高钾等表现，临床上应该选择告知患方可以进入肾替代治疗阶段，说明利弊由患方选择决定。传统上，临床经验中慢性肾脏病4～5期是明确开始透析的指征，但是并不是针对所有慢性肾脏病4～5期的病人都要考虑开始透析。有一项研究发现，慢性肾脏病（CKD）患者中，eGFR＜15ml/min才开始透析的对比eGFR＜10ml/min就开始透析的患者，在校正了其他诸如原发病、性别、年龄、合并症等偏差后，二者在一年后或者若干年后死亡率相当，虽然该项结果不能作为一定的标准来衡量，但是也可以给予一定的参考，也就是仅仅使用eGFR作为及时透析的指证不合理。
有研究者分析了美国一个透析数据库2015到2022年的数据，共入选657例移植失败后再透析的患者，主要观察指标是估计肾小球率过滤（eGFR）。在未校正模型中，透析开始时的eGFR每升高1ml/min/1.73m2，死亡风险增高6％（HR1.06）这样的结果传达了一个疑惑：是否应该等eGFR指标更糟糕一些再开始透析？但本身eGFR的估算也有很大的问题，比如不同的公式，eGFR准确性相差很大。不管是胱抑素公式还是肌酐公式；很多公式的eGFR在4～5期都偏高的。由此来导入透析，可能的确偏早。国内认为5期患者在有早期并发症时，导入透析，另外有症状病人，及时干预，如确定药物无效，及时导入透析。
现实中没有及时透析的原因分析
对于肾功能不全接近尿毒症期的病人，原则上应该尽早选择透析。但实际生活中，很多患者都拖到不能再拖的时候才开始透析，原因可能有以下几个：
1.透析的费用，一旦开始透析，随后的费用成为很大的经济负担；少透析几次，就可以节约一些费用。2.患者对病情的不理解，没有明显的并发症他们认为没有必要那么早透析。3.透析对残余肾功能的影响：因为部分患者在透析前尿量正常，透析后尿量会逐渐减少，患者不大愿意。所以肾脏科医生完全有必要做好患者的思想工作，有透析指针时建议早期透析。
如果是等待肾移植的病人，也应该尽早选择透析。早期透析有利于保护其他脏器的功能，严重的毒素环境下，肝脏心脏大脑都会受到损害，这样也不利于接受新的肾脏。肾移植前应该充分透析，最好透析2～3个月以上。
老年人在此问题上的选择
有一部分人，或者是因为年龄大，或者是透析难以实现，或者等等其他原因，会选择不透析的保守治疗。那么研究这部分人的生存时间和质量，和透析相比，也是有意义的。这部分人在国外文献中报道较多，与文化、认知等都有极大的相关性。
还有老年人存在透析指征问题有很多，如高K，严重的酸中毒，呕吐不能进食，尿少，BNP升高并合并心衰等，应即刻开始透析。多数研究认为老年人早期透析与晚期透析生存率相似，早期透析肾脏仍有清除部分中分子的作用，所以，只能证实透析期间生存质量好，但是预后却无法保证。
老年人的开始透析时间，更会去参考借鉴相关的研究结论；例如可能考虑相对更保守地抉择，可能更晚开始透析（如果无法维持保守治疗策略的话）。然而，2017年Nephron上面的一篇回顾性研究的系统综述，显示即便65岁以上的老年人，透析治疗跟保守治疗相比，生存率更佳。这，显然和IDEAL研究所指的方向比较不同。当然要承认它们是不同的研究，objective不尽相同，是比较不同时机还是不同策略；但毋庸置疑是密切相关的，存在对临床实践的参考和借鉴意义。
结论
比较两个治疗策略，开始透析或保守治疗其实是一直以来的争论引起的。若论紧急透析时机，是比较不存在争议的；但非紧急透析的开始时机，依旧会受到类似相关研究结论的影响或指引。若普遍显示保守治疗并不增高死亡率，会直接或间接影响医生决策给病人开始透析的时机推荐和选择（例如：保守治疗也可能不增加风险，太晚开始增加严重并发症和死亡风险）。传统和理论上来讲，该透析但不透析，当然可能生存率更差。但是（根据McIntyre2012）在那时之前，只有一个RCT（Cooper2010新英格兰的IDEAL研究）探讨开始透析的时机问题；它的结论是早开始并不比晚开始带来更好的病人生存率或者其他临床终点。
总而言之，这不光是一个医学上的问题，还牵涉到社会，家庭以及经济等方方面面。目前提倡比较多的就是：适时透析。
