保护生育力已成为世界范围的重要命题。国家统计局的数据显示,中国人口结构变化面临出生率下降、自然增长率减缓、老龄化等挑战。2021年的人口自然增长率仅0.43‰。要实现人口高位运行的“软着陆”,还需要保持一定的生育率。因为人口红利是战略资源,国家强国之本。
女性生育力保护的重要性
女性生育力是指女性能够产生卵母细胞及卵母细胞受精并孕育胎儿的能力。女性生育力下降已成为世界范围内的健康问题,生育力保护的重要性得到广泛关注。全球育龄夫妇不孕症率约为8~12%,平均为9%。在一些高发地区,不孕症率甚至可达30%。在我国,生活节奏加快、不良行为及人流率增加等因素导致不孕不育与生殖健康问题逐渐上升。我国不孕不育率达到15%,以女性为主,且主要发生在25~40岁之间。
导致生育力下降的主要原因
1.不安全性行为。2. 人工流产史引发多种疾病,如排卵障碍、盆腔炎症等。3. 年龄超过35岁后生育力明显降低,月经不规律者的妊娠率更低。4. 滥用紧急避孕药、肥胖、社会及环境因素也可导致生育力减弱。人工流产和妇科疾病是影响女性生育力的主要因素。
人工流产是导致不孕症及不良妊娠结局的重要因素之一。一项纳入419879名产妇的回顾性研究显示,手术流产可增加流产、早产及低出生体重儿等不良妊娠结局的风险。一项纳入10154名产妇的回顾性研究显示,随着人流次数的增加,早产、胎膜早破、围产儿死亡及新生儿转诊NICU的发生率相应增加。人流次数与不良妊娠结局发生率呈正相关,芬兰一项纳入 300358 例首次分娩女性的分析,统计不同人流史次数与不良妊娠结局之间的关系,结果显示,随人流次数的增加,早产率、低体重儿率与胎儿围产期死亡率均相应增加。
保护女性生育力的关键
近年来,全球每年实施人工流产的女性达4800万,其中我国占27.1%。人工流产作为避孕失败的补救措施,对生育力和妊娠结局有重要影响。生育力保护成为全球重要议题,高效避孕和管理生育间隔是保护女性生育力的关键。人工流产后,子宫内膜需时间自愈,手术可能导致基底层损伤,增加继发性不孕风险。多次、短间隔、晚期的人工流产对子宫内膜损伤更为严重。同时,流产后排卵迅速恢复,女性可能在短期内再次怀孕,因此,即刻采取高效避孕措施是至关重要的,可最大限度减少再次怀孕的风险。
人流术后及早高效避孕有助于减少术后并发症,一项分析纳入119项研究,分为治疗组(人工流产术后立即口服避孕药)和对照组(接受安慰剂或其他避孕措施)。分析显示,流产后立即开始口服避孕药,有利于减少出血、缩短经期恢复时间、增加子宫内膜厚度,减少术后并发症和意外怀孕。多项国内外指南均推荐,人工流产后应立即开始避孕。2018年中国国家卫生健康委员会指出接受人工流产术后应当立即落实高效避孕措施;2021年美国妇产科医师协会(ACOG)指出,在人工流产后立即提供避孕方法可以帮助个人实现其预期的生殖结果,并将重复流产伤害降到最低。生育间隔也是影响女性妊娠及其结局的关键因素。生育间隔指前次终止妊娠到再次妊娠之间的时间间隔,是影响妊娠结局、胎儿和产妇发病率/死亡率的一个重要问题。一项纳入67项研究的Meta分析显示,妊娠间隔<6个月时,早产、低出生体重儿及小于孕龄儿等不良妊娠结局发生率显著增加。生育间隔在6个月以内,产妇死亡、产前出血、胎膜早破和贫血的风险也显著升高。剖宫产术后短期再孕可增加瘢痕妊娠及不良妊娠结局的发生率。6个月内重复流产是人流的首要高危因素,中华医学会《人工流产后计划生育服务指南》:1年内、尤其是6个月内重复流产危害最大,属“高危流产”。我国的一项人工流产女性调查显示:39.45%的重复流产间隔在6个月内,一项大型前瞻性队列研究显示:人流术后高效避孕方式的使用率逐渐下降,6个月COC使用率仅10%。高效避孕>6个月,减少妊娠并发症,能有助于获得良好妊娠结局。科学避孕,保护生育力的方法就是人流术后应立即避孕,高效避孕至少6个月。