呃逆，俗称打嗝，是一种很常见的临床症状，是因膈肌和肋膈肌不自觉的痉挛性收缩而引起的。根据呃逆发作持续时间，可分为急性呃逆，持续48小时以下；持续性呃逆，持续48小时至1个月；顽固性呃逆，持续1个月以上；反复性呃逆，持续时间长于短暂性呃逆，且经常反复发作。虽然急性呃逆是良性和自限性的，但持续性和顽固性呃逆有时可能预示着严重的疾病。慢性肾功能衰竭患者通常会出现水肿、心衰、贫血、营养不良、皮肤瘙痒、睡眠障碍、乏力等许多并发症，而呃逆却是一种鲜为人知的并发症。在慢性肾功能衰竭患者发生顽固性呃逆时，临床医生如何快速查找顽固性呃逆原因，及时正确处理显得尤为重要。

顽固性呃逆发生机制及其原因目前认为，呃逆是由一个“反射弧”产生的，其中包括传入、中枢和传出神经。传入的神经，主要是迷走神经、膈神经和交感神经。中枢神经包括颈髓（C3～C5）、脑干（延髓，位于呼吸中枢附近）、网状激活系统和下丘脑。传出神经包括膈神经（至膈肌）、副神经（至肋间肌）、喉返神经（至声门）。另外，二氧化碳分压升高、迷走神经兴奋、γ-氨基丁酸（简称GABA）能药物（巴氯芬、加巴喷丁等）和多巴胺拮抗剂（甲氧氯普胺、氯丙嗪等）或激动剂（金刚烷胺）可抑制呃逆。任何影响到该“反射弧”的因素均可引起“呃逆”。

顽固性呃逆病因有100多种，分为中枢性、外周性、药物性和整体性原因。中枢性原因见于脑血管病变、颅脑外伤、颅内肿瘤、中枢神经感染等；外周性原因见于胃肠道疾病与饮食、哮喘、胸膜炎、支气管炎、感染等；药物性原因见于化疗药物、苯二氮卓类、左旋多巴、吗啡、丙泊芬等；整体性原因见于电解质紊乱、终末期肾病、糖尿病等。

顽固性呃逆可能是严重病理状态首发症状，能通过干扰饮食、睡眠、说话及社交活动影响生活质量。慢性肾功能衰竭患者发生顽固性呃逆，可能是由于毒素增强了ATP酶钙泵的活性，并促进产生中枢神经传导物质，如胍类毒素；胍的浓度在尿毒症患者的大脑和脑脊液中较正常人高100倍。胍是GABA受体的拮抗剂，其与GABA受体结合，阻止GABA对呼吸肌的抑制作用，可能引起呃逆。

顽固性呃逆如何处理？

当慢性肾功能衰竭患者出现顽固性呃逆时，应及时查找原因，并积极治疗，可按下列步骤进行。

1.判断性质

明确患者的呃逆是顽固性还是一过性（症状是否持续大于1个月），诱因是否明确。

2.对症处理

对于急性呃逆，一般会采用屏气、Valsalva动作、按压双眼球、鼻管刺激咽部等物理方法，打断“呃逆中枢”；若无效再考虑药物治疗。对于顽固性的呃逆，药物使用经验如下：

上述治疗无效时，则采用“抑制反射弧的传导”的药物治疗，常用药物有巴氯芬、加巴喷丁、普瑞巴林、甲氧氯普胺、氯丙嗪等。大部分药物通过肾脏排泄，因此慢性肾功能衰竭患者发生顽固性呃逆患者应适当减少药物剂量，注意观察药物不良反应。另外，针灸、迷走神经刺激器、膈神经阻滞等也被用于治疗顽固性呃逆。

3.查找病因

有些呃逆可能是器质性疾病的征兆，需要谨慎鉴别全面排查，避免误诊漏诊。2015年Steger等对341例顽固性呃逆患者治疗的有效性及安全性进行了系统综述总结。

慢性肾功能衰竭患者发生顽固性呃逆时，注意鉴别是由于胍类毒素增加引起，还是合并其他疾病，以免延误治疗。顽固性呃逆可能是某些器质性疾病的征兆，了解慢性肾功能衰竭患者发生顽固性呃逆的可能原因，有利于临床医生及时作出正确临床决策，不但可以减轻患者痛苦，还可以提高其生活质量。