1糖尿病对手术的影响

（1）合并糖尿病使得外科手术的危险性显著增加。病程较长的糖尿病患者往往合并有冠心病、高血压等慢性并发症，手术耐受性较差，手术意外和麻醉风险均明显高于非糖尿病人群。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低血糖反应等均可使处于边缘状态的心肾功能失代偿，从而导致糖尿病患者围手术期死亡率增加。

（2）糖尿病患者术后的主要并发症是酮症酸中毒、高渗性脱水等代谢性紊乱，以及感染和伤口愈合延迟。糖尿病患者的细胞免疫和体液免疫功能低下，白细胞的趋化、调理及吞噬作用受损，高血糖的体液环境更有利于细菌生长，使得机体抗感染能力下降，发生术后感染的危险性增加；同时，由于细胞正常的需氧代谢得不到充足的葡萄糖能量供应，以及糖代谢异常带来的蛋白质分解增加、合成减少，导致伤口处纤维细胞功能减退，胶原沉积减少，伤口的抗张力能力下降，造成组织修复能力减弱，术后切口不易愈合。

2围手术期糖尿病病人的管理

2.1术前评估

根据2015年美国糖尿病协会（ADA）指南，糖化血红蛋白≥6.5%，空腹血糖FPG≥7.0mmol/L，OGTT≥11.1mmol/L，其中一项即可以诊断糖尿病。糖尿病患者术前血糖控制的范围应以空腹血糖4.4-7.2mmol/L，餐后>10mmol/L为准，若控制不佳，应及时安排内分泌专科会诊调整用药或剂量。需要手术的患者，使用药物治疗且血糖控制良好的患者可以继续服药控制血糖。正在服用磺酰脲类降糖药和美格列脲类药物的患者，由于其对心肌K-ATP泵的抑制作用而存在潜在的心肌损害作用，至少在术前24h停用药物。对于存在肾功能异常、肝功能损害或乳酸中毒的患者，应停用双胍类药物，其余口服降糖药可以继续使用。对于使用胰岛素的患者，手术当天一般不采用短效胰岛素控制血糖，长效胰岛素应在术晨剂量减半。对于使用胰岛素泵的患者，应继续维持胰岛素基础量至术晨或改为静脉胰岛素滴注，血糖控制在10mmol/L以下为准。

2.2术中处理

由于外科疾病、感染、疼痛可使患者基础代谢率增高，加上常规禁食导致碳水化合物摄入不足、消耗增加，因此术中常规应补充葡萄糖；但要注意部分麻醉药如吗啡、乙醚、氟烷类等能改变部分糖代谢，加之手术应激反应使血糖升高，因此同时需要按比例静脉给予短效胰岛素，将血糖控制在7-10mmol/L。目前多采用双通道方法，即一通道给予生理盐水加短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入；另一通道给予静脉葡萄糖营养支持。麻醉可使患者对低血糖的反应性降低，而低血糖反应可造成严重的神经系统损伤，导致休克、昏迷，甚至危及患者生命。因此，在严格控制高血糖的同时，也应警惕和避免低血糖的发生，控制血糖在6.8-11.5mmoL/L为宜，这也利于减少术后DKA的发生。

2.3术后措施

根据血糖变化情况，决定监测间隔时间和胰岛素的使用剂量；开始多建议1-2h测一次。术后患者处于高分解状态，常规禁食和较不稳定的血糖水平也都直接影响营养代谢和术后恢复情况。患者恢复正常饮食后，减量或停用胰岛素，改用口服降糖药，血糖目标以术前患者血糖控制方案为原则。术后血糖管理目标是控制高血糖相关代谢紊乱（如DKA）和心血管疾病，并防止出现术后早期切口感染或裂开等。仔细观察切口愈合情况，以便早期发现感染并及时处理。同时控制远期不良反应，提高患者的生活质量并延长寿命。

糖尿病患者围手术期的血糖管理相对复杂，目前各指南仍众说纷纭，但综合美国国立卫生研究院、美国糖尿病协会、英国国家医疗体系等研究结果，认为将血糖控制在7.8-10mmol/L，是一个比较理想的范围。围手术期尤为注意避免患者发生低血糖和电解质紊乱。良好的血糖管理是手术顺利进行、患者平稳渡过围手术期的重要保证。