1.病历管理体系

1.1定义

病案管理体系是通过对医疗文书的书写、质控、保存、使用等各个环节的监管，来精确地体现出整个医疗活动的整个过程，从而达到对医疗活动的可追溯性，使医患双方的合法权益、医疗质量与安全等得到最为有效的保障。

1.2基本要求

实行“电子病历”的医疗机构，要建立健全的“电子病案”的管理体系，包括电子病历档案的建立、存储、记录和修改、质控、传输、使用、安全等级等内容。医疗机构应对病案数据进行保密，并对病案的内容和变更进行追踪。推动病历的电子化。 

1.3病历内容的记载和修改的具体要求

1.3.1记录病案的内容要做到标准化，完整、准确，尽量避免修改。

1.3.2在纸质病历如需修改时，应该用双横线在错字或错句上标识，禁止通过刀刮、涂黑、胶贴、剪切等方式修改，尽量保存原有痕迹。

1.3.3电子病历的修改，应该对修改人进行身份认证，并保留每次修改的痕迹，并准确标注修改的日期以及修改的个人资料。

1.3.4病人办理出院后，电子病历由上级医生审核同意后归档，无特殊情况不得再修改。如需修改，必须经过医疗管理部门的审批，并保留修改的痕迹（包括修改人的信息与修改时间）。

1.3.5如果病历已经递交到病案保管科，但是有项目报告尚未填写完全，可以暂缓存档，如果需要进行重要信息的修改应该以书面形式通知病人或家属。

1.4电子病历的注意事项

1.4.1根据病案管理的有关要求，当病人结束就诊或办理出院后，应该自动生产电子病历并归档保存。

1.4.2如果有必要，可以将电子病案和纸质病历的数据进行合并保存。

1.4.3电子病历的打印版应该保持内容、格式、规格、字体的统一。印刷文字内容完整，字迹清晰易认，电子病历的复印要求与保存期限与纸质病历相同。电子

1.4.5电子病历和纸质病历具有同等的法律效力。

2.病案管理的全流程

2.1病案全流程管理体系的建立

病案全流程管理指的是将病案按照一定的流程进行管理，可对管理流程进行分析与再优化，进而形成规范化、高效化的管理流程。病案全流程管理是从病案送达病案科开始，对病案进行精细化管理，可对病案流转的各个环节进行精确定位与记录，体现了病案的可追溯性。在全流程管理的过程中需要采用条形码技术对每份病案进行身份的标识，并通过这个身份标识进行管理。

其工作流程包括：签收、整理、质量控制、编目、影像化、装箱、封存、出库、入库、借阅、归档等。

2.2在管理中实施示踪管理

病案示踪管理指的是详细记录病案各个流转环节的信息，并进行分析，并通过条形码技术对病历的流动过程和状况进行了实时追踪，对每一个流通阶段的病历进行了有效的监测，从而推动了病历的管理，实现了病案管理的可追溯性。病案的示踪管理详尽地记载病案流转过程中的每一个环节的流向、时间点、操作人、流转状态等重要的资料，并转化为曲线图展示在人们面前，从而详细展示病案进入病案科后的一切环节，便于事后查询与分析。

3.病案管理质量控制指标与注意事项

3.1病历时效性的相关指标

病历时效性指标包括入院记录24小时内完成率、手术记录24小时内完成率、出院记录24小时完成率、病历首页24小时内完成率。医师在书写病历后应该注意检查并及时提交，避免误判的产生。

3.2重大检查记录符合率

重大检查记录符合率包括CT/MRI检查记录符合率、细菌培养检查记录符合率、病理检查记录符合率等，应该对检查的类型、时间、结果等详细记录，分析疾病的类型，并说明影响患者治疗的因素。

3.3诊疗行为记录符合率

诊疗行为记录符合率包括抗菌药物使用记录符合率、恶性肿瘤化学治疗记录符合率、恶性肿瘤放射治疗记录符合率、手术相关记录完整率、植入物相关记录符合率、临床用血相关记录符合率、医师查房记录完整率、患者抢救记录及时完成率等，应该将以上指标详细记录在病历中，实现全部医疗行为的可追溯性，提高了诊疗服务的透明度，减少不必要的纠纷。

3.4病历归档质量指标

病历归档质量指标包括出院患者病历2日归档率、出院患者病历归档完整率、主要诊断填写正确率、主要手术填写正确率、主要手术编码正确率、不合理复制病历发生率、知情同意书规范签署率等，医师应该对患者的病历进行规范的填写，填写完毕后应该进行检查，确认无误后再提交，以便病历能够及时归档保存。同时避免不必要的修改，如需修改也应该严格按照相关的规定和流程进行，杜绝不合理修改行为，提高病历的准确性。病历的复制也应该严格按照相关的规定进行，对于不合理的复制应该坚决杜绝，避免患者信息的泄露。知情同意书规范签署率是减少医疗纠纷的有效途径，在签订前应该对患者进行详细的解释，取得患者及家属的同意，规范性签署可保障医患双方的合法权益。

结论：病案管理的质量在一定程度上反映医疗服务的质量，因此应该加强病案的管理与质量控制，严格按照相关的规定与流程开展，提高管理的质量。