近几年国家建立了ICD-10字典库，并嵌入了电子病历中，不仅方便医师书写首页，亦使编码员首页质控工作更加快捷，同时也带来了一些问题。

疾病分类名称无法满足临床疾病诊断

ICD-10是我国卫生部于2002年批准通过成为新的国家疾病分类标准，其分类轴心和命名与临床疾病诊断命名规则不一致。虽然中文ICD-10译本里大量引用了医学标准名称，用作疾病诊断参考，但是疾病谱是不断更新的，与目前新版的诊断名称相比，存在很大的局限性和滞后性，部分疾病在ICD-10中找不到相对应的编码。例如：“骨挫伤”，ICD-10字典库中无对应编码，医师只能选取相近的“骨折”或者直接不填，使临床诊疗信息存在不少错漏。

其次，ICD-10很多情况下与临床要求并不完全吻合。例如：医师书写临床诊断“肾结石伴肾积水”，能很直接地从诊断名称中得出肾结石导致肾积水，肾结石为因，肾积水为果，然ICD-10字典库中却为“肾积水伴肾结石”，使得因果倒置，与临床实际不符，部分医师无法理解。

医师过分依赖字典库

现今多数医院字典库为国家临床版2.0，与临床实际应用有不少差距，部分医师在书写诊断时会习惯性依赖ICD-10字典库来写出院诊断。

1.ICD-10字典库中部分疾病分类名称与我国临床诊断名称不一致，医师过度依赖字典库，找不到相同名称时容易造成首页填写错误。例如：“肝功能异常”，医师书写诊断时常用，在字典库中却为“肝功能检查的异常结果”，因而在书写首页找不到相同诊断的前提下，便选择相似的“肝功能不全”作为分类名称，使得简单的肝功能异常扩大到了肝功能衰竭，由此过度编码。

2.疾病名称由英文翻译，存在较多版本，部分医师在字典库中找不到自己熟悉的英译诊断时很可能会遗漏诊断。例如：“许莫结节”在字典库中为“施莫尔结”，而临床及影像科医师常以许莫结节作为诊断，因而在字典库中找不到“许莫结节”编码时便会直接跳过不填。

3.合并编码的使用存在许多问题。例如：医师书写诊断“双肾结石伴左侧肾积水”，ICD-10规则中对于肾输尿管结石，只有同侧才能合并编码，因而在字典库中需选择“肾积水伴肾结石、肾结石”，容易漏掉一部分医疗信息，使得统计数据不完整。又例：临床诊断“胆囊结石、胆囊炎”，医师喜欢书写两个诊断，但ICD-10规则中两者需合并编码为“胆囊结石伴胆囊炎”，此处容易出错。

由此可见，ICD-10中的疾病分类名称无法满足临床疾病诊断，并不适合直接取代疾病诊断名称，医师不能完全按照ICD-10字典库来书写诊断。

改进措施

医院信息科和病案统计科尽可能提供与临床诊断名称相对应的分类名称，实现匹配，通过自行匹配以减轻医师的负担，但这个过程花费需要很多时间、人力和物力。因此，在督促信息科进行疾病诊断名称与ICD-10字典库自动匹配系统的同时，完善首页质量监测系统，对医师、编码员及医院亦提出不少改进措施。

1.医师需加强自身业务能力学习，准确书写疾病的诊断名称，并通过参与医院组织的首页相关培训，在书写首页诊断时力求符合ICD-10分类要求。在此基础上还可加强医师与编码员的沟通，以此提高临床诊断名称与ICD-10字典库的人工匹配正确率。

2.编码员需在掌握编码分类规则与首页填写规范的同时，加强首页的质量控制工作，完善病案管理。同时可将ICD-10字典库分解为各个不同科室内容，并打包发给相关科室参考，从而促进医师临床诊断与ICD-10编码字典库的有效对应。

3.医院应定期和分科室开展病案首页规范填写相关培训，定期组织医师与编码员间对编码问题的讨论及交流，加强医师对病案首页的重视，加强培训力度，加强医师入住病案室，将医学知识与疾病编码知识有机结合，进一步加强自身规范化、信息化、精细化管理水平。最终目的在于提高病案整体质量，使得DIP顺利开展。