概述

踝关节外侧副韧带包括距腓前韧带（ATFL）、距腓后韧带（PTFL）及跟腓韧带（CFL）。距腓韧带损伤是形成踝关节不稳最常见的种类之一，多累及距腓前韧带（ATFL），常合并跟腓韧带（CFL）损伤，单纯的CFL损伤罕见。患者多因急性或慢性的踝关节扭伤就诊，结合临床表现、体格检查及影像学检查可确诊。踝关节外侧副韧带急性损伤的急救治疗主要以保护（Protection），适度负重（Optimal loading），冰敷（Ice），加压和抬高（Compression and elevation）为主，被称为POLICE治疗原则，当经过3～6个月的保守治疗无效时，考虑进行手术治疗。

病因学

1.急性损伤：（1）踝关节外侧副韧带扭伤的原因：内因包括患者存在多发性关节松弛、后足内翻、高足弓等解剖因素，以及患者以前扭伤后存在机械性不稳；外因包括地面不平、鞋子不合适等。（2）踝关节外侧副韧带的损伤机制：通常发生于踝关节处于跖屈位时受到内翻和内旋的暴力。无论踝关节再扭伤过程中是否存在负荷，韧带都可能损伤。首先发生ATFL损伤，随后出现CFL不同程度的损伤；很少情况下，持续施加的暴力造成PTFL撕裂，从而造成距骨的脱位并且可能合并骨折；临床研究发现，单独的CFL撕裂非常罕见。

2.慢性损伤：踝关节外侧副韧带慢性损伤并无严格的时间定义。踝关节外侧副韧带损伤经过1年治疗后仍然有5％～33％的患者存在疼痛和不稳定。对于这类患者，评估的关键在于判断其是否存在机械性不稳定，即客观评价韧带是否存在松弛的情况。

3.临床表现：（1）病史特征：患者常见的主诉是内翻型损伤，典型的致伤原因是跳起后落地踩到别人的脚。（2）症状：外踝的疼痛、肿胀和瘀斑。暴力持续存在导致跟腓韧带损伤，跟腓韧带损伤处可触及明显压痛，外踝下方疼痛、肿胀，合并腓骨骨折，可触及骨擦感。

4.体格检查：（1）查体需要注意触诊包括ATFL、CFL、PTFL、下胫腓联合和三角韧带在内的全部韧带组织。90％的ATFL损伤病例会出现ATFL区域的疼痛和瘀斑。（2）关节活动度及是否可以负重也需要检查。严重扭伤或者骨折的患者也可能出现活动障碍，需要进一步检查以明确。（3）通过对比双侧距骨向前方移位水平判断是否合并韧带松弛：屈曲膝关节，检查踝关节的前抽屉试验，距骨向前移位3mm提示外侧韧带断裂，踝关节背屈15°和中立位均出现前抽屉试验松弛提示合并跟腓韧带撕裂；前抽屉试验的敏感性为73％，特异性为97％，在疼痛缓解后准确性会提高。（4）内翻应力试验可以测试距骨的倾斜程度，但检查方法的可靠性和准确性仍然存在争议。受伤5天以后再行上述试验，其敏感性和特异性会增加。当上述三种试验结合时敏感性为100％，特异性为77％。

5.影像学检查：X线检查主要观察是否合并骨折。急诊室医生按照“渥太华标准”确定患者骨折的可能性，以避免不必要的检查。一些学者建议行应力下的影像学检查以确定韧带的完整性。但在许多医院，应力像检查不是评估韧带结构的常规检查。另外，MRI、超声等检查手段可辅助确定损伤的范围。对于踝关节疼痛的患者，上述损伤发生率较高，相关检查可以为临床工作节省工作量。

疾病分型

踝关节外侧副韧带损伤可分为三级：1.Ⅰ级损伤：ATFL和（或）CFL的拉伤，韧带并没有撕裂。2.Ⅱ级损伤：ATFL撕裂但CFL完整。3.Ⅲ级损伤：ATFL和CFL均存在撕裂。还可能涉及PTFL损伤，一旦该韧带出现撕裂将导致踝关节脱位。

治疗方式

1.非手术治疗。大多数踝关节外侧副韧带损伤患者通过急性期的POLICE治疗原则、康复训练以及在剧烈运动中佩戴护踝可以得到满意的治疗效果。临床上高频超声韧带Ⅰ级、Ⅱ级的跟腓韧带损伤一般不主张手术治疗，多给予保守治疗方案，如冰敷、制动、外用中药熏洗等，可取得满意疗效。急性踝关节内翻位损伤采用半限制型支具进行固定比弹力绷带和贴布更好；研究发现在踝关节扭伤后进行本体感觉训练有助于患者的恢复；在伤后3～5天可以适当应用非甾体抗炎药进行止痛，但由于其对软组织愈合具有抑制作用，所以不建议长期应用；局部激素注射能够有效地减轻疼痛和水肿；富血小板血浆（PRP）局部注射是近年来逐渐流行的促进韧带愈合的辅助治疗方法。

2.手术治疗。对于手术治疗的适应证：（1）医生需要考虑的主要因素有：是否存在韧带松弛，即机械性不稳定；是否存在合并损伤，如软骨损伤、踝关节撞击综合征；非手术治疗3～6个月效果不佳；高水平运动员的需求。（2）当前仍然缺乏高等循证医学研究结论规范手术适应证。对于手术方式的选择：关节镜下和切开解剖修补外侧副韧带治疗慢性踝关节不稳定，都能获得满意且相似的短期临床功能结果，患者接受其中任意一种手术方式都能得到同等的疗效。