首先，糖尿病的发生机制包括胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足。其中，1型糖尿病患者胰岛素分泌水平极低，需长期依赖胰岛素治疗，治疗不规范容易反复发生糖尿病酮症，加速糖尿病并发症的发生发展。但是对于2型糖尿病患者，则需要评估患者的胰岛素抵抗程度和胰岛功能来综合制定降糖方案。如患者体型肥胖、胰岛功能较好，通过一些改善胰岛素抵抗的口服药物或者注射类药物，患者的血糖就可以轻松控制。研究显示，2型糖尿病确诊时胰岛功能仅剩余正常水平的50%左右，且随着糖尿病病程的进展，胰岛功能将逐步下降，如患者长期高糖毒性未解除，会加速胰岛功能下降。正是由于胰岛功能的逐步下降，部分2型糖尿病患者早期仅仅只需要生活方式治疗或单药治疗，后来逐步发展至需联合药物或胰岛素治疗。
糖尿病病程中，胰岛功能的保护至关重要。对于急性高血糖的患者，如果能积极进行胰岛素强化治疗，纠正高血糖，可有效降低高糖毒性，挽救一部分受损的胰岛功能，延缓胰岛功能的下降。特别是在糖尿病病程的早期阶段，积极有效的控糖，不少患者可以实现临床缓解。2021年11月笔者曾收治1例血糖达100.94mmol/L的糖尿病患者，这种血糖升高的程度非常罕见，当时在急诊抢救室时患者已出现意识障碍，检查提示已出现糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷两大糖尿病急性并发症，治疗过程中患者胰岛素用量较大，胰岛功能尚有部分存在，考虑诊断2型糖尿病。出院时患者仍使用每日2次较大剂量的胰岛素注射和其他多种药物的联合治疗。通过坚持治疗，患者胰岛功能逐步恢复，胰岛素逐渐减量，最终停用所有降糖药物，仅仅通过糖尿病饮食控制、运动之类的生活方式，血糖控制非常理想。其实，此类能够实现糖尿病临床缓解的病例在早期合理治疗的糖尿病患者中并不少见。如患者的空腹血糖≥11.1mmol/L，糖化血红蛋白≥9.0%，提示患者应接受胰岛素强化治疗。通过本文的交流，希望糖尿病患者不要谈“胰岛素”色变，更不要被所谓“胰岛素存在依赖性，用了就停不了”的错误言论误导。胰岛功能差的患者确实需依赖胰岛素治疗，但这本身是由患者本身的胰岛功能状态决定的，不是胰岛素本身导致的。在糖尿病病程中合理使用胰岛素有利于延缓患者病程的进展。
糖尿病治疗中除了改善患者胰岛功能和改善胰岛素抵抗，目前常用的还有一些新型作用机制的降糖药物，如促进尿葡萄糖排出的药物（如格列净类药物）、抑制食欲同时减重的降糖药物（肠促胰素）等等。目前的临床研究显示这两大类药物在改善糖尿病患者心脑血管并发症、肾脏并发症方面有获益的证据。因此，医生在制定降糖方案的同时，也会兼顾患者存在的糖尿病并发症酌情选用。
不同降糖机制药物的合理联合使用，可以有效地增加降糖效果，避免药物剂量过大导致的副作用，如胰岛素抵抗的患者，加用二甲双胍等改善胰岛素敏感性的药物后，可明显减少胰岛素的剂量，减少其低血糖和体重增加的风险，还能协同增强降糖疗效。除此之外，对于肝肾功能不全的患者，也需要考虑药物治疗的安全性。特别是老年患者中，血肌酐虽只是轻度升高，但评估其肾小球滤过率可能已出现明显下降，那么二甲双胍这类需要通过肾脏排泄的药物可能不再适合使用。因此，糖尿病患者在定期监测血糖控制水平的同时，还需定期复查肝肾功能。
最后，糖尿病治疗的方案需遵循个体化的原则，所有治疗均建议在专科医生的指导下进行，治疗过程中需动态监测血糖控制指标，避免低血糖，定期复查肝肾功能和糖尿病相关并发症。
