一．围术期脑卒中现状及危险因素

围术期脑卒中是发生在手术中或术后30天内的缺血性或出血性病因引起的脑梗死。其中缺血性卒中是最为常见，根据发病机制，约62%为栓塞性脑梗死，其余为腔隙性脑梗死、脑血栓形成、脑低灌注卒中。同时围术期卒中与术后呼吸和心脏并发症发生率增加密切相关，可导致住院时间延长和死亡率增加。围术期脑卒中的总发生率为0.33%～0.46%。

围术期脑卒中危险因素包括：高龄（≥80岁）、术前6个月内有心肌梗死病史、急性肾功能衰竭、脑卒中病史、高血压、短暂性脑缺血发作、慢性阻塞性肺部疾病、吸烟史和体重指数在35～40kg/m2均是围术期脑卒中发生的独立风险因素。

二．急性缺血性卒中的老年患者手术麻醉中血压管理

近期经历过局灶性缺血性卒中的病人行手术麻醉时，血压管理十分重要，其中有部分人可能存在大脑自动调节功能受损。此类患者麻醉前往往血压较高，麻醉后容易发生低血压，可能会再次诱发缺血性病变。麻醉管理时，需要积极的血压管理。麻醉前行有创动脉血压监测对急性脑卒中患者尤为重要。

三．合并陈旧性脑梗死老年患者手术麻醉中的血压管理

陈旧性脑梗死是指脑梗死一般发生半年以上。此时患者的神经状态和血流动力学状态已基本稳定，并可能恢复了大脑的自动调节功能，但围术期出现再发脑卒中的风险仍然非常高。合并陈旧性脑梗死老年患者，往往合并多重基础疾病，全身心血管功能处于脆弱平衡状态。术前降压药物或麻醉药物对老年脆弱脏器的自主循环调节功能的影响，围术期停用抗血小板药物或抗凝剂及术后制动可加重手术所致的高凝状态。手术的促炎反应、外科失血和特定手术的脏器缺血/再灌注过程会进一步加剧全身脏器的循环调节紊乱。麻醉科医师在此期间应采取预防性措施防止低血压，维护脆弱大脑处于正常的调节功能状态。

有报道称非心脏手术围术期脑卒中与低灌注有关。对这类患者维持充足的脑灌注是极其重要的。但是对于最佳围手术期血压管理目标尚缺乏共识，有学者建议MAP或收缩压应维持在患者术前基线血压的20%以内。也有学者提出使术中和术后早期的血压与患者术前的血压范围相匹配，由此可以降低围手术期脑卒中和死亡风险。合并陈旧性梗死老年患者手术麻醉的血压管理，目前证据仍然不够充分。建议对于缺血性脑卒中老年患者围术期进行个体化血压管理。

四．个体化血压管理

术中低血压是外科患者术后器官功能损伤和死亡率增加的重要因素。传统的血压管理通常基于临床医师的知识和经验，凭借经验选择目标。个性化血压管理的目的是根据患者的生理和临床情况，使血压目标个体化。术中使用血管收缩药物如去甲肾上腺素控制动脉血压。研究表明，围术期根据患者个体化血压目标为患者量身定做血压控制标准，有助于减少术后器官功能损害或障碍的风险。

麻醉中大部分麻醉药物具有负性肌力作用并引起血管扩张，在麻醉状态下，血管的容积会大大增加，有必要应用一定α1肾上腺素受体激动剂收缩血管。术中血流动力学调控的目标是保证良好的组织灌注，在使用血管加压药维持血压的同时要充分认识到液体治疗是前提和基础，涉及前后负荷、心肌收缩力和心率/心律的综合调控。借助先进的监测手段，目标导向治疗联合α1肾上腺素受体激动剂应用有助于维持血流动力学稳定，特别对于脆弱脑功能患者。

小结

既往有脑卒中病史的老年患者的围术期管理是复杂的，此类患者往往合并多重基础疾病，全身心血管功能处于脆弱平衡状态，麻醉期间容易出现低血压。对于一般患者，围术期针对性将MAP维持在高于特定患者大脑自动调节的下限，有助于脑保护。对于脆弱脑功能患者，建议联合应用缩血管药物α1受体激动剂和目标导向治疗，使术中血压维持在基线的100%～120%之间。目标导向治疗可使患者的血流动力学参数和机体氧供达到最优化，α1受体激动剂维持麻醉状态和病理生理状态下的血管张力接近正常，两者联合以使血流动力学的维持接近理想目标，从而为围手术期患者安全转归提供更好的保障。