一、“瑞士奶酪模型”的含义

“瑞士奶酪模型”也叫“Reason模型”，是由英国曼彻斯特大学教授James Reason提出的。‌是一种用于分析和改进组织中安全问题的风险管理模型。Reason认为，在一个组织中，事故的发生与环境影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为四个层面的因素有关，每个层面代表一重防御体系，层面上所存在的空洞代表防御体系中存在的漏洞，这些空洞的位置、大小不是固定不变的，不安全因素就像一个不间断的光源，当每个层面上的空洞同时处于一条直线上时，危险就会像光源一样瞬间穿过所有漏洞，导致事故发生。这四个层面的因素叠在一起，犹如有孔的奶酪被叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。

“瑞士奶酪模型”形象地说明了当多个错误和漏洞在不同层次、不同环节发生时，很可能会导致一个严重的事故，强调要从多个层面分析事故原因，‌找出事故发生的所有可能路径，‌从而采取措施预防事故。

二、“瑞士奶酪模型”在医疗安全管理中的应用

瑞士奶酪理论为医疗差错事故的调查，提供了一个全面的分析框架，强调了多层防御机制的重要性。在医疗领域，反思事故发生的原因时，尤其是直接原因为人为错误时，不能以人为的因素作为唯一的考量点，而应着重探讨人为疏忽背后的不完善的系统和流程设计等一些系统上的缺失。建立起多层防御体系，‌涵盖了医疗运作体系中的各种相关层面，‌包括组织管理、‌不安全监督、不安全行为前兆及行为等方面。‌ 三、实际案例分享患儿胡某，1岁4月，支气管哮喘。患儿于2014年3月19日05:50分入院，于11:50左右患儿气喘明显，医嘱开出一组氨茶碱：0.9%NS50ml+氨茶碱50mg静滴，医嘱班护士核对医嘱后，将输液瓶签交给治疗室一位护士，该护士贴好瓶签，摆好药后便交班给了刚吃饭回来的许护士，交完班就下班离开了。

许护士配制好药后拿去给患儿胡某接上，液体滴到2/3左右时，患儿出现躁动不安，满脸通红，心电监护显示心率为196次/min。当班医师按照急性心衰处理后效果并不理想，上报科室主任，主任查看病儿后考虑患儿为氨茶碱过量的症状，查看医嘱后询问当班护士如何配制的氨茶碱药液，许护士说我加了两支呀。原来，摆药的护士摆了两支氨茶碱（0.25g/支），加药的护士就直接加了两支。

原因分析：

1.当班护士责任心不强，未认真执行核对制度，摆好药后没有找第二人核对。

2.作为儿科护士对药物的剂量掌握不熟悉；

3.科室高危药物管理不到位，未落实配药用药双人核对。

4.科室高危药品标签上剂量可能不够醒目；对特殊用药，剂量未做明显标记。

5.交接班制度落实不到位：交接班时要进行重点病人床旁交接，病人病情、用药、护理问题等；对尚未完成的治疗要检查核对双方确认后执行。

6.科室管理问题：配药操作是否规范；交接班或中午吃饭时间等薄弱环节管理是否缺失等。

整改措施：       

1.医院、科室通过院内、院外案例对护士进行安全警示教育，让护士认识到严格执行查对制度、医嘱执行制度的重要性。

2.科室要严格执行双人查对制度，严格执行交接班制度，不清不接；可以在治疗台上张贴温馨提示卡：“今天你查对了吗?”等等，提醒护士注重安全工作。

3.对于并非整支用完的药物，在输液贴上作醒目标志，如用红笔下划线，提醒其他人注意。也可以在摆药盒中放置标志，提醒护士这支药不能全部用完。

4.加强护士的学习，包括常用药物的使用。

5.科室制定配药流程（仅供参考）：

（1）医嘱班护士处理完医嘱之后打印输液瓶签以及输液执行卡，然后请另外一名护士来共同核对，确认无误后，治疗室护士再进行粘贴。 

（2）治疗室护士贴完瓶签、摆药之后，必须经第二人核对并签名。

（3）核对过程中严格执行服药、注射、处置查对制度，对于特殊药物、特殊剂量，核对更要仔细。要看清楚一支药的剂量是多少，而实际用量又是多少，计算准确无误后，再加药。必要时用红色或者其他彩色笔做个特殊标记（画个圈圈）来提示一下。

（4）输液瓶签上有“摆药者”、“核对者”、“加药者”签名，必须一步一步来做不可一路下来都是一个人签名。

（5）各班医嘱均由当班两名护士进行查对，如果是一个人上夜班，必须反复核对，必要时可以和医生一起核对并签名。

四、结语

瑞士奶酪理论强调了安全事故的四大因素：人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素和管理缺陷。这些因素就像奶酪上的洞，如果不加以注意和改进，就会引发事故。我们要时刻保持危机意识，建立起牢固的多层次的防御系统，降低医疗差错事故的发生率。