“病理是医学之本”，病理诊断也被誉为疾病诊断的“金标准”，尤其在肿瘤诊断方面。随着技术日新月异，传统病理学也迎来了分子病理时代。分子病理诊断是在常规病理诊断的基础上，应用现代分子生物学技术手段，从DNA、RNA水平上检测肿瘤细胞异常状态，以协助病理诊断和分型、指导靶向治疗、预测治疗反应及判断预后一种病理诊断。

分子病理诊断也称分子病理检测，病理诊断从形态学观察到免疫组化蛋白水平的研究，再到基因水平的检测，是由表及里、由现象到本质的一个过程。随着人类对肿瘤认识水平的提高，分子病理检测在肿瘤病理诊断过程的作用越来越受到重视。

一 肿瘤分子病理检测的意义

1)指导肿瘤患者的靶向、免疫治疗

靶向治疗是指运用靶向药物治疗某些恶性肿瘤，药物进入体内会特异地针对致癌位点发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不影响正常细胞，可以理解为带有目标识别能力的导弹，会追着既定目标轰炸，其特点为疗效好且副作用小。

《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2023版）》中指出，对于明确作用靶点的药物，须遵循靶点检测后方可使用的原则。目前多种实体肿瘤均存在基因异常靶点并且具有分子靶向药物，靶向治疗前应进行分子靶点检测，如非小细胞肺癌患者检测EGFR、ALK、ROS1、BRAF、RET等基因突变；结直肠癌中检测KRAS、NRAS、BRAF 基因、错配修复基因；胃癌、乳腺癌中检测HER2基因扩增。

由于基因是可以持续突变的，随着肿瘤靶向治疗时间的推移，患者可能会出现新的突变点，导致出现耐药并发生疾病进展的情况。例如，肺癌患者在服用第一、二代表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）一段时间后，会出现耐药情况，此时建议患者重新进行病理活检检查并再次进行基因检测，明确有没有发生病理学类型或新的基因突变（EGFR基因T790M突变或者MET基因扩增等），从而针对耐药机制选择新的治疗方案。

2)辅助肿瘤病理诊断以及分子分型

某些肿瘤具有特定的分子病理学改变，尤其是通过形态学和免疫组化染色仍不能确定肿瘤的类型，这时候就需要借助分子病理技术。目前辅助诊断临床应用较为广泛的肿瘤包括甲状腺肿瘤、软组织肿瘤、淋巴瘤等。例如，2023年《CSCO软组织肉瘤诊疗指南》建议采用IHC（免疫组化）、FISH、PCR或NGS进行组合式诊断；甲状腺细针穿刺细胞学检查中分子病理检测有助于意义不明的不典型病变和滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤的明确诊断，进行BRAF、TERT、RAS、RET/PTC等基因检测，可以提高确诊率；《子宫内膜癌分子检测中国专家共识（2021年版）》推荐对所有确诊的子宫内膜癌患者进行分子分型，基本推荐联合POLE基因热点突变检测（Sanger测序）、MMR蛋白检测（免疫组织化学法）/MSI检测（PCR法）和p53蛋白检测（免疫组织化学法）进行分子分型或可选推荐采用高通量测序方法（NGS）检测POLE基因突变、MSI状态和TP53基因突变进行分子分型。分子分型对肿瘤手术方案，判断预后和指导治疗都有着重要的意义。

3)肿瘤遗传风险评估

大部分肿瘤只与后天生活方式以及生存环境有关，但少部分肿瘤有遗传倾向。肿瘤易感性基因检测可以从遗传角度解释患者发生肿瘤的原因，还可以预测患者及其家属发生肿瘤的风险，在医生的指导下有针对性地制定管理方案，可及早进行预防和干预。我们所熟知的影星安吉丽娜·朱莉通过基因测序发现自己携带BRCA基因突变，由于有患癌的家族史，她决定进行预防性乳腺切除。BRCA基因（包括BRCA1和BRCA2）的胚系突变是家族性乳腺癌、卵巢癌等肿瘤的核心风险因素。在人群中，特别是已有肿瘤家族史的高危人群中，BRCA基因检测可以发挥预防性管理作用，有助于降低此类遗传性疾病的死亡率。

二 肿瘤分子病理检测方法

目前，常见的分子病理检测技术有聚合酶链式反应（PCR），实时荧光定量PCR(qPCR)，二代测序（NGS），荧光原位杂交（FISH）等。基因变异类型多样且变异形式极为复杂，对于不同的变异类型，不同的分子病理检测方法均具有其各自的优势和局限性，同时可能受到标本量，标本类型和实验室条件等因素影响。因此患者检测前需要与临床医生充分沟通明确检测目的，并根据临床需求选取适合的标本送检，尽可能地从有限的临床标本中获取更有价值的基因突变信息，以更有针对性地为临床诊疗提供支持，最终使患者及其家属获益。

三 肿瘤分子病理检测标本

1组织标本：肿瘤基因检测中最常用的标本类型，包括新鲜组织标本、组织蜡块、白片，蜡卷等。通常情况下，手术标本或者活检组织都是送到病理科，经过福尔马林固定、有机溶剂脱水、浸蜡过程，最终将组织制成一个小小的蜡块。蜡块是病理科组织标本长期保存的方式，也是进行病理诊断的基础，白片和蜡卷均是由蜡块制作而来。

2细胞学标本：胸水，腹水，心包积液等标本。

3 血液标本：血液中含有循环肿瘤细胞（CTC）以及循环肿瘤DNA（ctDNA），对于不能获得组织学或细胞学标本的患者，可推荐进行血液检测。

在分子病理检测中，影响结果准确性的因素有很多，其中样本质量对检测结果和分析至关重要。对于肿瘤基因检测来说，首先要由专业的病理医生对样本进行病理评估，判断样本是否有肿瘤细胞以及肿瘤细胞占比（一般要求肿瘤细胞占比在20%以上，低于此标准可进行富集后检测），因此分子基因检测最好是在病理医师完成病理诊断之后进行。上述三种标本中，石蜡标本病理医生可通过HE（苏木精-伊红染色）片子直接进行病理评估，如果患者有会诊或者送检第三方机构的需求，建议从病理科借取白片以方便对方医院/公司进行病理评估；胸腹水标本也可通过细胞学制片或离心沉淀制成蜡块进行病理评估。因此，肿瘤分子基因检测时样本优先选择顺序是肿瘤组织标本>细胞学标本>血液标本。

总之，分子病理检测通过分析生物体内的分子信息，帮助我们了解疾病的发生机制，从而为疾病的预防、诊断和治疗提供依据；尤其是在恶性肿瘤的治疗中，已成为靶向治疗的“指南针”，它不仅提高了疾病诊断的精确性，更为患者提供了更加个体化的治疗方案。随着科技的发展，分子病理检测技术将会越来越成熟，以帮助我们更好地理解和应对各种疾病，实现更高的健康水平和生活质量。