一、什么是心绞痛

缺血所致的心肌急性缺氧是心绞痛的主要病因之一，而心绞痛则是冠心病的经典症状之一。心绞痛可根据临床表现分为三种类型：稳定型、不稳定型和变异型。稳定型心绞痛是最为普遍的类型，病情相对稳定，发作规律性强，疼痛区域主要局限在胸骨中段或上段后方，有时可能波及心前区，疼痛范围约为手掌大小，横跨前胸但边界不清。疼痛可能放射至左肩、左臂内侧，甚至扩散至无名指、小指，或者延伸至颈部、咽喉或下颌部。每次疼痛发作通常持续3~5分钟，很少超过15分钟，每天可能出现一次或多次疼痛发作情况。

硝酸酯类药物是临床上常用的抗心肌缺血药物，已被用于治疗心绞痛长达一百多年。

二、硝酸酯类药物

硝酸酯类药物是用于抗心肌缺血的药物之一，根据《硝酸酯类在心血管疾病中规范化应用的专家共识》的建议，只要存在清晰的缺血证据，就应考虑使用硝酸酯类药物进行抗缺血治疗。硝酸酯类药物通过释放外源性一氧化氮(NO)来刺激鸟苷酸环化酶，提高环磷酸鸟苷(cGMP)的浓度，降低细胞内钙离子(Ca2+)的含量，从而导致血管平滑肌松弛。硝酸酯类药物的血管扩张效果与剂量有关，随着剂量的增加，会依次扩张静脉血管、大中动脉和阻力小动脉。

硝酸酯类药物能够扩张外周血管，降低心脏负荷；同时通过扩张冠状动脉和侧支循环血管，降低心肌耗氧量，改善心肌灌注，从而缓解心绞痛症状。此外，硝酸酯类药物还具有抗血小板聚集、抗栓形成、抑制细胞增殖、改善冠状动脉内皮功能以及降低主动脉收缩压等多种作用机制，可能在减轻缺血症状和促进心脏功能改善等方面产生协同效应。

三、临床常见硝酸酯类药物

1、硝酸甘油：常见的给药形式包括口服含片、注射、口腔喷剂和贴在皮肤上的贴片等。硝酸甘油片的半衰期仅为几分钟，舌下含服后2~3分钟开始发挥作用，5分钟内达到最大效果，持续时间为20~30分钟；大剂量或连续使用硝酸甘油可能会引起耐药性，所以最好采取小剂量、间断给药的方式。在停止使用这种药物时，应该缓慢减少剂量，以免突然停药导致心绞痛反跳等不良后果发生。如果因药物过量引起低血压，首先要减少药物剂量或停药，同时抬高双下肢，促进静脉回流。

2、硝酸异山梨酯：硝酸异出梨酯的常见给药方式包括口服平片、缓释片、舌下含片以及静脉制剂等。平片舌下含服后3~5分钟即可开始产生效果，15分钟内达到峰值效应，并持续作用1~2小时。硝酸异山梨酯的主要药理作用主要来自其活性代谢产物5-单硝酸异山梨酯，其半衰期约为4~5小时。

3、5-单硝酸异山梨酯：在临床上，口服平片和缓释剂型是常见的药物给药形式。这两种药物不需要经过肝脏代谢，可以直接发挥药理学作用。口服平片通常在30~60分钟内开始起效，作用持续时间为3~6小时；而缓释片则在60~90分钟内开始发挥作用，持续时间可长达约12小时，其半衰期约为4~5小时。每日一次口服5-单硝酸异山梨酯缓释片能够提供持续10~12小时的硝酸酯低浓度期，从而不仅可以避免耐药性的产生，还可以预防反跳性心绞痛。因此，这种治疗方法非常适合长期治疗患者。

四、防止硝酸酯类药物耐药策略

连续应用24h硝酸酯类药物会出现耐药性，若出现耐药性，不但会削减疗效，还可能导致内皮功能损伤，对患者的预后造成不良影响，为此，针对长时间使用硝酸酯类药物的患者，应注意给予足够的无药间期，确保每天8~12h无硝酸酯或低硝酸酯浓度，有助于降低耐药性的发生。

五、用药注意事项

1、首次使用硝酸甘油时，需注意体位性低血压的风险。

2、长效硝酸酯类药物被广泛应用于降低心绞痛的发作频率和减轻症状，有助于提高患者的运动耐量。然而，在处理心绞痛急性发作时并不推荐使用这类药物。使用长效硝酸酯类药物时，要确保有充足的无药间歇期，以降低耐药性发展的风险。

3、对于无心绞痛的病人，应当避免常规使用硝酸酯类药物。口服或喷雾形式的硝酸甘油只能用于缓解心绞痛发作时的症状，在运动前数分钟也可以使用，以减少心绞痛发作的风险。可以每隔5分钟重复使用药物，最多不超过3次，如果疼痛仍未缓解，可以考虑静脉给药。