什么是拇外翻
拇外翻（hallux valgus，HV）俗称“大脚骨”“大觚拐”，是指拇趾偏离中线，向外偏斜超过正常生理性角度范围的一种前足畸形。拇外翻是前足畸形中发病率最高的病变，18～65岁成人的拇外翻患病率约为23％，65岁以上成人的患病率约为36％，所有女性成人的患病率约为30％。穿鞋人群的患病率高于赤足人群，但不穿鞋患者的男女比例也达到1:2，拇外翻主要发生于穿鞋人群，特别是女性。随着人们生活水平的提高、生活方式的改变和人口老龄化的趋势，拇外翻越来越被重视。拇外翻初期，患者大多因症状较轻或无任何症状而不予重视。一旦出现疼痛或较为明显的畸形时，病情已然进展，多需手术治疗方可达到良好疗效。
拇外翻的病因
拇外翻的病因包括内外两方面。内因为遗传因素、足结构异常及其他疾病影响等。其中遗传因素为拇外翻最主要病因，超过50％的患者有明确家族史，20岁前发病的患者多与遗传因素相关。扁平足、跖骨头扁平、跖趾关节面倾斜等足结构异常和痛风、类风湿关节炎、脑瘫等病变都会导致拇外翻发生。外因与鞋袜因素、生活习惯等有关。高跟鞋、窄头鞋会使足部着力点前移，导致拇趾向外侧偏移，尤其是女性，为了追求鞋子的外观而忽视了舒适性，长此以往，足部力学关系改变，致使拇外翻的发生与发展。
拇外翻的病理变化
1.第一跖骨内翻，跖骨头向内侧移位。跖趾关节内侧与鞋不断摩擦，导致骨赘形成并发生炎症即拇囊炎，拇内侧皮神经在摩擦与压力下形成神经炎，引起拇趾疼痛和感觉异常。
2.跖骨内翻后，拇展肌腱被拉长，移位于拇趾跖侧。拇长伸、屈肌腱相对向外侧移位，跖趾关节内侧关节囊和侧副韧带被牵拉变长，关节外侧关节囊和韧带发生挛缩，拇收肌腱也发生挛缩。
3.第一跖骨内翻后，籽骨因其包围的肌腱、韧带牵拉相对向外侧移位，籽骨外移牵拉拇趾近节趾骨发生旋转，挛缩的拇收肌牵拉拇趾进一步向外偏斜，拇长伸、屈肌腱向外侧移位后因弓弦样作用使外翻进一步加重。除此之外还有前足横弓减弱或消失，跖楔关节不稳定，前足增宽等病理变化，但第一跖骨内翻与拇收肌牵拉是拇外翻病理变化的基础。
拇外翻的临床表现
拇外翻患者临床表现通常为主要临床表现为拇趾向外侧偏斜，第一跖趾关节向内侧隆起及关节周围疼痛，穿鞋困难，甚至影响活动，足部疼痛和（或）第一跖骨关节缓慢进展的畸形为拇趾向外侧偏斜，第一跖骨头内侧突起部位疼痛，最早可能表现为穿鞋时感觉不适。也可能出现拇趾外侧或第二趾内侧疼痛或胼胝，因为这两趾会相互摩擦第一跖趾关节向内侧隆起，可有局部红肿或疼痛。但疼痛与畸形的严重程度并不完全一致，也有部分患者无疼痛症状；部分患者拇趾会有旋转畸形，其中严重者拇趾挤压外侧足趾或可引起交叉趾、锤状趾等畸形。足部受力改变，产生外侧足趾跖侧疼痛，脚的形态发生改变，导致穿鞋困难，甚至影响站立与行走。
拇外翻影像诊断标准
拇外翻影像学客观指标，采用X线摄片进行双足正侧负重位检查，主要观察测量数据为：第一跖骨中轴线与第一近节趾骨中轴线相交而成的锐角，即HV角（HVA）正常应＜16°；第一跖骨中轴线与第二跖骨中轴线相交而成的锐角，即第一、二跖骨间角（IMA）正常应＜9°。拇趾在横向平面相对第一跖骨向外偏斜，表现为拇外翻角≥20°和跖骨夹角≥9°畸形。
根据严重程度将拇外翻分为轻、中、重度：1.轻度：第一跖骨头内侧突出伴有疼痛，HVA＜30°，一部分畸形可由于趾骨间关节外翻引起，跖趾关节一般无外翻，IMA＜13°，胫侧籽骨一般处于正常位置或有轻度移位。2.中度：拇趾外偏挤压第二趾，拇趾一般有旋前畸形，30°＜HVA＜40°，13°＜IMA＜16°，胫侧籽骨有明显脱位。3.重度：拇趾挤压第二趾形成骑跨趾，拇趾有中重度的旋前畸形，HVA＞40°，IMA＞16°，第二跖骨头下有转移性跖骨痛。胫侧籽骨脱位于跖骨头腓侧缘外。
拇外翻的治疗
首先采取保守治疗，手术仅用于难治性病例。拇外翻属于结构性改变，保守治疗不太可能纠正畸形，但有可能明显减轻疼痛和改善功能。建议大多数患者选择低跟宽头鞋，遵医嘱使用镇痛药。轻症患者可以通过鞋改造（穿宽头低跟鞋，或有更大空间容纳第一跖趾关节的特制鞋，可以用带有拇外翻部件的鞋撑改良原本的鞋子，以减少受累跖趾关节的压力和摩擦，市售的拇外翻束套可暂时减轻压迫/摩擦引起的刺激）、可用预制或定制矫形器减轻距下关节异常旋前并防止第一跖列复合体异常受力，从而改善足部力学情况。局部冰敷可改善疼痛，尤其是可能有滑囊炎疼痛的患者。其他保守治疗来缓解症状，如：拇外翻的理疗包括关节松动术、拉伸和手法操作，应由经过培训的专业人员完成，通常是理疗师、正骨医生和足病科医生。夜间夹板（预制型/非处方装置）最为常用，其可在不负重的情况下（通常是睡眠中）摆正拇趾位置。如果白天使用，可将非矫形楔形泡沫垫放置在第一趾与第二趾之间，以达到类似的正确力线。
指南建议至少尝试3～6个月保守治疗后再转骨科评估。畸形的临床和影像学表现都不是决定是否手术的重要因素。骨科和足病科的外科医生可实施拇外翻修复手术。患者在术后平均需要6周才能重新开始工作，而恢复运动的时间为术后8周，功能和外观的改善在术后至少持续1年，术后疼痛和肿胀可能需要几个月才能消除，拇趾不会变直，预计跖趾关节术后仍会有10～25°的外翻，未必能穿较窄的鞋子如高跟鞋。
