一、镇静镇痛治疗对神经重症脑损伤患者的主要目的

神经重症脑损伤患者由于原发疾病、医疗护理操作带来的疼痛，对于疾病预期和远离家人带来的恐惧及焦虑，各种声光等刺激造成的睡眠障碍，同时重症患者亦常处于应激状态而出现心动过速、人机对抗、组织氧耗增加，甚至引起谵妄。还常伴有神经功能障碍，患者常因缺乏气道保护性反射而保留人工气道。结合神经重症患者面临的监护环境、医疗护理操作和身体约束状态等，因此镇痛镇静是神经重症脑损伤患者治疗的重要组成部分之一。此类疾病应用镇痛镇静治疗的目的是减轻/消除疼痛、焦虑、躁动，改善睡眠并诱导遗忘，减轻应激，降低氧耗，脑保护作用，提高舒适性，改善人机失调。

二、镇痛镇静药物的选择与观察要点

神经重症脑损伤患者尤为特殊的一点在于脑功能障碍与镇痛镇静药物对神经功能的影响并存，导致临床情况更为复杂。因此在选择镇痛镇静药物时应遵循2个基本原则，即对中枢神经系统无附加损害且药物作用能够快速消除。阿片类药物、咪达唑仑和丙泊酚是最常用的镇痛镇静药物。选择时应基于患者特点、治疗需求以及药物药理学特点。应用镇痛镇静药物（特别是阿片类药物）需注意观察药物不良反应，如呼吸抑制、低血压、对意识的影响、药物耐受和戒断综合征等，尤其在特殊人群中（如血流动力学不稳定、肝肾功能不全、老年或肥胖患者）。当有准确、快速评估神经重症患者神经功能的需求时，短效/超短效镇痛镇静药物可能是更合适的选择。

三、神经重症脑损伤患者在镇痛镇静治疗过程中的监测与护理

重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗应遵循危重患者总的原则，即应用镇静剂前应首先控制疼痛，纠正生理学异常（如低氧血症、低血压和低血糖等）。当以控制躁动为主要目的时，应定时监测镇静程度，宜维持较浅的镇静深度。加强镇痛镇静监测的主要目的在于避免镇静过深。2013年SCCM镇痛镇静指南推荐，对于机械通气患者，可采用镇静药物的每日中断策略（DIS）或浅镇静策略。神经重症患者镇痛镇静治疗时仍应进行神经系统检查，内容包括意识评估、瞳孔反应、神经系统体格检，目前临床上最常用的意识评估手段仍然是格拉斯哥昏迷评分（GCS），实验室检查以及影像学检查等。

1、患者疼痛观察与评估工具的选择

护士应详细记录患者的疼痛部位、性质、持续时间及对疼痛的耐受程度以利于选择合适的疼痛评估工具。对于能够自我评估的神经重症患者，可供选择的工具包括 NRS、VAS、长海痛尺；对于无法准确自我评估的神经重症患者，可供选择的疼痛评估工具包括面部表情评分法、BPS、CPOT、NVPS-R、PLR 等。

2、患者镇静观察与评估工具的选择

护士应密切观察患者的呼吸、心率、血压等生理指标，及时发现异常情况并利用合适的镇静评估工具给患者恰当的镇静治疗。目前临床应用最多、信度和效度最好的评分系统为里士满躁动镇静评分（RASS）和镇静躁动评分（SAS）等不同评估工具与技术。

3、神经脑损伤重症患者镇痛镇静深度的观察与选择

镇痛镇静深度监测在危重患者中的重要性已经获得广泛认同，将患者维持于较好的镇痛深度和较浅的镇静深度是最新指南的特点。但在强烈怀疑有IH等器官功能不稳定的情况下，对神经重症患者不应进行浅镇静（RASS评分-2～1分，SAS评分3～4分）。器官功能趋于稳定后，可考虑由深镇静向浅镇静/无镇静过渡。

镇痛镇静的治疗与护理对神经脑损伤重症患者的病情发展变化起关键作用，在治疗过程中对不同个体提出针对不同病情和症状的镇痛镇静治疗方案，应强调个体化治疗原则，以及加强对患者和家属的沟通和宣教。