年轻小伙，无故发热10多天,到医院治疗。

患者,男,22岁,因“反复发热10+天,胸闷、气促3+天”于2023年9月6日入院现病史:10+天前患者无明显诱因出现发热，体温在37.5~38℃之间波动,常在傍晚时发热,伴全身酸痛乏力、盗汗、消瘦。在个体诊所口服药物及肌注治疗(具体不详),发热等症状消失。3+天前患者再次出现发热,仍存在傍晚时发热,低热,出现胸闷、气促,伴头酸胀不适门诊以“发热”收入医院。既往史:患者自诉5+年前有肺结核患者接触史。接触史:2年来学习兽医在养殖场养羊。辅助检查:白细胞3.88x10儿,中性比率:67.2%,淋巴比率21.8%,单核比率9.8%。

根据病史采集，入院初步诊断:1.发热待诊;2.布鲁氏菌感染;3.结核感染。

确诊过程一波三折

根据血培养指征,9月6日,主管医生开具血培养检查。同时抽取血液标本送疾控做筛查,当天疾控结果回报,初筛阳性。尚未做确诊试验。

9月8日血培养厌氧瓶报阳,培养液涂片镜检,镜下见大量革兰阳性长杆菌,同时转种至血平板,9月9日血平板上长出白色光滑菌落,纯生长,未发现可疑菌落。飞行质谱仪鉴定为环状芽孢杆菌,分值1.82。

9月9日血培养需氧瓶报阳,镜下见革兰阳性长杆菌,仍未发现可疑菌,同时转种血平板,9月10日仍然长出白色光滑菌落,质谱鉴定仍然为环状芽孢杆菌。

病人还在发烧,怎么办呢?似乎目前为止,血培养都是环状芽孢杆菌生长,留给实验室的思考只有病人流行病学史和疾控初筛证据。因此微生物老师讨论,环状芽孢杆菌优势生长,会不会把致病菌覆盖导致培养不出呢?

思路打开,果然有不一样的结果。9月10日,在微生物室组长程家亮指导下,工作人员将血培养瓶转种的二、三区细菌进行分纯,9月11日，观察分纯平板。发现在第三区有细小可疑菌落。当天即刻将小菌落继续分纯转种,同时涂片染色镜检,镜下呈短小革兰阴性球杆菌。9月12日将分纯培养的细菌行质谱鉴定结果为:布鲁菌属　准确度为2.45.

讨论和思考

一、多年来,除炭疽芽孢杆菌被公认为人和动物致病菌外,绝大部分需氢芽孢杆菌被认为是非致病菌查看相关文献,环状芽孢杆菌引起败血症少有报道,因此通知临床环状帮孢杆菌生长有血培养污染可能,另外不排除布鲁氏菌感染。

二、高度怀布鲁氏菌感染,有环状芽孢杆菌污染的情况下,如何找到隐藏的布鲁氏菌成了难题。微生物实验室人员采用了多次分纯,逐步将致病菌和污染菌分离,最终通过三次分纯,在分离的菌落中找到了布鲁菌属。

三、临床微生物标本的检测结果受众多因素影响:标本送检时机、抗菌药物使用情况、标本采集方法、标本运送的及时性、实验室检验质最等。临床标本检出的微生物只是临床分离菌株,并不等于致病菌。正确解读微生物检测结果,识别出真正的感染致病菌,一直以来都是感染诊治的重点难点。

四、规范标本采集流程,降低血培养污染率,本例患者血培养双瓶报阳,均为环状芽孢杆菌,按照一般血培养报告流程很容易会将污染菌误认为致病菌,从而导致临床治疗无效。

五、本例患者在养殖场养羊,具有布鲁氏菌感染的条件,疾控初筛实验阳性,微生物实验空果断采用多次分离提纯的办法成功分离出布鲁氏菌是一次很好的经验。布鲁氏菌比一般的细菌生长较为缓慢,菌落细小,特别在有其他污染菌的情况下很容易被忽略而漏诊。因此,实验室人员必须要对细菌的生长特点和致病性非常熟悉。其次,加强与临床医生的沟通,对患者临床症状和具体情况进行客观分析,再次在首剂抗菌药物使用前规范采集合格的微生物标本,还要对病人感染状态和微生物检验结果相关性进行客观分析。最后，抽丝剥茧,谨慎审核微生物报告结果,为临床病原菌的确定和抗菌药物的合理使用把好关。