作为一名护士，我们都知道查对制度，无论是服药、注射、输液、核对器械前必须严格执行的“三查七对”、输血的“三查八对”，还是手术室的“六查十二对”都能“信手拈来”，只要在工作中稍微粗心大意就是一个错，因此查对制度的落实更不能流于形式。每一个护理差错的发生都会影响工作的顺利进行或带来不良后果，每一个案例的背后都是一个血淋淋的教训。因此，防止护理差错的发生是提高工作质量的前提。要有未雨绸缪的意识，不能等事件发生了再追悔莫及。那么在消毒供应室查对制度究竟是什么呢？会出现什么样的查对事件呢？

2023.8.14上午11点半，消毒供应室无菌室发放人员在核对发放无菌包时发现妇科宫腔镜包标签错误，1#7fr科迈森宫腔镜器械错贴成1#7fr索德宫腔镜器械，经调查发现为包装人员包装时未核对器械名称导致标签错误，那么我们可以怎么分析，避免发生此类事件呢？

源头杜绝错误发生

去污区工作人员在清点污染器械和物品时必须2人核对使用科室、数量、型号及物品的完整性，并签名后正确回收标签，清点腔镜器械时核对使用科室、数量、型号及检查目镜（光学视管）的清晰度，镜面有无裂痕、刮痕，镜体是否光滑平整，有无受压凹陷等损坏情况、精密器械核对每个器械的功能、核对包内物品名称、规格、数量、型号、完整度、完好度。

包装的岗位职责有哪些？

1.负责对各类敷料进行检查核对，确保敷料清洗质量达到标准。

2.敷料包内各种规格敷料数量准确，摆放顺序符合灭菌和临床使用的要求。

3.严格执行各类敷料包装操作规程，保证灭菌包的的密封和闭合达到标准。

4.检查包装及灭菌区工作人员在检查、包装器械时必须2人按照器械常规核对器械的种类、型号、数量，熟练掌握每个器械的功能及注意事项，严格执行包装前的查对制度，核对包内物品名称、规格、数量、型号、质量、放置状态符要求，执行一人摆放，一人包装，。

5.每个灭菌包的包内化学指示卡、包外指示物及包外标识准确，符合要求。

6.正确选用与器械、灭菌方法相匹配的包装材料，掌握各类器械、器具的包装技术。

7.正确执行包装规程，特别是对复杂手术器械、腔镜和外来器械等正确包装。

8.保证包装材料符合质量要求，布类包布严禁缝补，维持包装过程环境清洁，敷料不被污染。

9.灭菌员灭菌前查对所有待灭菌物品外包装的完整性、大小、重量、标签是否合格。消毒员装载时检查待灭菌包的种类，将同种材质的器械、器具和物品，尽量置于同一批次灭菌。每炉灭菌程序结束后，灭菌员卸载时查对灭菌包的外包装完整、无湿包、化学监测合格。

10.无菌物品存放区工作人员每日上班核对当日灭菌包的外包装完整、无湿包、化学监测合格，然后分类放置。

11．无菌物品存放区工作人员每日和发放前查对所有再生无菌物品外包装质量、有效期，杜绝过期包。无菌物品存放区工作人员发放无菌物品时与送物班人员（或借物者）2人按电脑出库单核对使用科室、无菌物品名称和数量。

发生此类事件的原因

1.包装与卸载人员未做到核对所包器械的名称

2.包装人员包装的操作流程不规范，包装人员打包时仔细核对，把查对制度铭记于心，在工作中做到忙而不乱，有条不紊。

3.质检人员马虎大意，不够细心，对器械配置提高责任心，配置完成后再次对所有器械包进行核对，避免以外事件的发生。

4.未落实查对制度，抱有侥幸心理

针对问题制定措施

1.提高人员的责任意识。

2.严格执行包装操作流程。

3.认真学习包装查对制度。

4.工作时不分心，认真专注。

俗话说吃一堑，长一智，人非圣贤孰能无过，知错就改善莫大焉，我们要在错误中总结经验，在批评中收获成长，在工作中尽心尽力全力以赴，最终将成为更好的自己。不忘初心砥砺前行，加油！经过此类事件的发生，相信大家对此类问题也有了认识，对于今后的工作更加专心，细心，让我们共同努力，一起进步!