过敏
过敏是指在花粉、药物、受凉等外在因子影响下，个体自我调节能力减弱、生理机能变差，并对不同过敏原表现出不同的反应性、亲和性所引发的病症，而过敏并不单指一种疾病，它是多种机体超常反应或病理反应的统称。以过敏反应机制和过敏原类型为据，可将过敏分成三种类型，即因药物、乳胶等过敏原所致的症状隐匿但有致命风险的非IgE介导型；因昆虫毒液、食物等过敏原所致的发病急且多伴有全身性反应的IgE介导型；因有着相似化学结构的不同物质所致的交叉过敏型。
麻醉中过敏
1.定义
麻醉中过敏是指在麻醉医师予以第一剂药物至被安全妥善转运到病房或重症监护室期间出现的过敏反应，此期间麻醉医师除了需做好局麻、全麻等麻醉操作外，还需加强对过敏反应的监测管理，以实现麻醉镇痛效果和麻醉风险的平衡协调。以过敏反应程度为据，麻醉中过敏可分为4级，即Ⅰ级：斑丘疹、皮肤潮红、血管性水肿等皮肤、黏膜表现；Ⅱ级：皮肤、黏膜、胃肠道、心脏等多器官系统中度表现；Ⅲ级：重度支气管痉挛、低血压、心动过缓等多器官系统表现；Ⅳ级：呼吸和心跳停止。
2.症状
轻度症状有全身性或局部皮肤症状，如荨麻疹、红斑等。中重度症状有意识模糊、烦躁不安、乃至昏迷等中枢神经系统症状；面色苍白、心律失常、乃至心脏停搏等循环系统症状；呼吸道堵塞感、支气管痉挛、乃至窒息等呼吸系统症状，全麻患者还可能出现血氧饱和度降低、气道压增高等呼吸系统症状。同时，极少数患者还可能出现呕吐、腹泻、腹痛等消化系统症状。
3.过敏原
常见过敏原主要有6种。
乳胶：以医师穿戴的乳胶手套为主。
染料：如亚甲蓝、专利蓝V等。
抗生素：是过敏反应发生的重要诱因，如头孢菌素、青霉素等。
消毒剂：如聚维酮碘、氯己定等。
麻醉药物：丙泊酚、巴比妥类等镇静催眠药物和芬太尼等阿片类药物不易造成麻醉中过敏，维库溴铵、琥珀酰胆碱等神经肌肉阻滞剂是常见疑似过敏原，此外舒更葡糖、新斯的明等拮抗剂也可能引起麻醉中过敏。
其他：血液、血制品和肝素极少数情况下会导致麻醉中过敏，另外，过敏原还有白蛋白、明胶等血浆替代品；骨水泥、假体等植入物；止血药、凝胶、喷雾剂等。
4.过敏体质人群的应对措施
即刻救治措施：立即停止疑似过敏原的使用，并呼叫支援，组建包括麻醉、外科、护理等成员在内的紧急救治团队；取头低足高位、注射晶体液，以提供循环支持；予以Ⅰ-Ⅱ级麻醉中过敏者大腿外侧肌注肾上腺素0.3-0.5mg，予以Ⅲ-Ⅳ级麻醉中过敏者静脉推注稀释至1:10000的肾上腺素50-100μg。
药物救治方案：常用药物为抗组胺药、肾上腺素、糖皮质激素和支气管扩张剂，如罗库溴铵引起的Ⅲ级过敏，可见全身红斑、血压下降、气道压增高等表现，需立即停止麻醉药物的使用，予以静脉注射肾上腺素100μg、间隔1min后再次输注，持续注射去甲肾上腺素，以确保平均动脉压保持在65mmHg以上，并予以气道插管，以保障气道正常通气。
“致命过敏”的排查手段
1.术前
病史挖掘。病史信息主要包括——麻醉史：整理汇总麻醉药物用药反应、气管导管型号和大小、术后麻醉苏醒室状况等信息。用药史：收集整理患者日常抗凝、降压、抗惊厥等药物用法用量数据，并统计汇总其术前用药信息；依据会诊结果确定有无使用氯吡格雷、阿司匹林等药物的必要。变态反应和药物反应：如有氟烷或琥珀胆碱过敏史或家族病史者，接触药物后极易出现恶性高热、氟烷性肝炎等变态反应，单用氟哌利多可能引发感觉缺失等用药不良反应等。家族史：以类似于“家属亲戚中有没有严重麻醉过敏者？有没有恶性高热病史者？”的问题形式收集获取家族史信息。合并病症：立足于“器官和机体系统”的角度看待合并病症，关注患者近期症状表现和病情变化的同时，还需注意其新型治疗药物疗效、特殊检查指标结果、病情异常改变等情况，必要时联系相关科室会诊。个人习惯：有无不耐受运动史、吸烟史、饮酒史、药物滥用史等。
身体检查和风险评估。身体检查指标主要有4项——基因快速检测：以PCR-基因芯片检测，可依据2h后的检测报告了解患者HLA-B*57:01等位基因状况。血清sIgE定量检测：以免疫荧光法检测，可依据24h后的检测报告评估患者乳胶或肌松药特异性sIgE。类胰蛋白酶基线值检测：以酶联免疫吸附法检测，可依据6h后的检测报告测定患者肥大细胞活性程度。嗜碱性粒细胞活化试验（BAT）：以流式细胞术检测CD63，可依据4h后的检测报告衡量患者全血药物激发反应情况。同时，还可在初步确定麻醉用药的基础上，利用相关预测工具进行过敏风险评估，如UpToDate等临床决策支持系统可用于药物交叉过敏数据的实时查询，ChemBioDraw等化学结构模拟软件可用于药物分子骨架相似度的评估分析。再者，参照欧洲麻醉学会指南制定风险分层应对预案，如一级预案：加强监测，做好术后24h内的动态观察；二级预案：提供备选麻醉药物，落实肾上腺素预充干预，方便术中应用；三级预案：修改麻醉方案。
2.术中
严密监测生理指标。如10min内患者心率增幅超过30%且血压降幅超过25%，则立即开展一级预案；以30min/次的频次监测记录组胺表达，如峰值超过10nmol/L，则立即落实紧急救治；床旁类胰蛋白酶检测仪结果显示高出基线2倍及以上，则可判断出现过敏，需及时予以救治干预；血氧饱和度、心率和平均动脉压的联合监测具有92%敏感度的过敏判定预估价值。
注重气道管理。气道是人体吸入氧气、呼出二氧化碳的通道，麻醉后保护性反射功能和自主呼吸无法正常运行，且术中创伤性操作、体位调整等因素也会在一定程度上影响气道通畅性，情况严重者还可能出现二氧化碳潴留、缺氧等对生命健康安全构成严重威胁的情况。因此，需通过面罩通气、纤维支气管镜引导插管等方式确保气道通畅、氧气供给充足，并避免对气道组织造成伤害，防范误吸、喉痉挛等并发症出现。
3.术后
术后6-24h是药物迟发反应高危时段，故需根据患者实际情况于术后2d内以3-6h/次的频次监测类胰蛋白酶。同时发放包括紧急联络人信息、过敏宣传手册等内容的教育包，以提高患者及家属的过敏识别应对能力，方便过敏反应的及时有效处理，减轻过敏危害。
