入院记录，是患者入院后，由经治医师通过详细询问病史、全面体格检查结合必要的辅助检查，整理并归纳患者诊疗信息后形成的书面记录。入院记录的书写规范及要求对于确保患者诊疗信息的准确性和完整性具有重要意义。那么，你知道入院记录规范书写的要点都有哪些吗？

1.主诉

主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，也就是本次就诊的主要原因。主诉的书写要结合患者的描述分析归纳，用简洁的语言阐述患者的最明显的不适感或症状，并注明不适感或症状发生到就诊的时间，一般是不超过20字的一句或两句话。

对于无症状（或体征）检验检测发现异常者以异常结果为主诉，如“体检发现肺部结节1周”；对于明确诊断且入院目的明确者（如放化疗）可以用病名及入院目的为主诉，如“确诊宫颈癌2月，拟行第3周期化疗”。

规范的主诉能够体现患者面临的主要烦恼，医生能够根据主诉立即聚焦诊疗的方向并对患者进行针对性的询问与检查，也能够导出患者的第一诊断。

2.现病史

现病史是指患者本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况。现病史书写不仅要记录患者病症的起始、性质、演变以及伴随症状，还包括患者如何应对这些症状，采取了哪些治疗措施，以及这些干预的效果如何，以及发病以来的一般情况。现病史描写的内容应与主诉相符，时间应与主诉一致；先描述主要症状及特点，再描述伴随症状及特点，最后描述阴性症状。

3.既往史

既往史是指患者过去的健康和疾病情况。它回顾了患者过去的健康经历，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。本次住院需要治疗的病史可在现病史中单独记录；与本次疾病无关且不需要治疗的仍需作为既往史记录；既往疾病应记录诊疗情况及患者结果。

4.个人史

个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。考虑地方病或传染病应详细描述出生地及长期居留地；考虑职业病应详细描述特殊物质接触史（含时间）；考虑性传播疾病应详细描述性行为史及性病史；有特殊嗜好的患者应描述用量及时间。

5.婚育史、月经史

婚育史记录患者婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。考虑遗传性疾病应描述是否是近亲结婚。

月经史记录女性月经情况，需按照初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）的顺序依次记录，还应描述月经量、痛经及生育等情况。生育史应按照孕、产、流、存的方式依次记录。

6.家族史

家族史关注的是患者直系亲属如父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病，特别是那些遗传病或者具有遗传倾向的疾病，如心脏病、糖尿病、癌症等应详细询问后记录。

7.体格检查和专科情况

体格检查要全面查体，不能遗漏重要内容，按照系统循序进行书写。记录要准确，不能用症状描述体征；与患者主诉和现病史相关的，鉴别诊断相关的项目应充分描述。

专科情况记录与本专科有关的查体，涉及的项目在体格检查中可书写为“见专科情况”。

8.辅助检查

辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

9.初步诊断

初步诊断指经治医师根据患者入院时情况，结合患者病史、查体及辅助检查，再结合医学知识和临床经验等综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明，诊断应主次分明，尽可能明确病因、解剖部位、病理生理、分型与分期、并发症和伴发症。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

10.医师签名

书写入院记录的医师签名。

入院记录的书写是病历书写的重要环节，也是医疗活动的重要环节，医师在规范诊疗的同时，应严格按照规范书写入院记录，确保病历资料真实、准确、完整、及时、规范。