在重症监护室里，连续性血液净化（CRRT）被誉为危重患者“肾”命线的守护利器。CRRT是一种通过特殊设备对患者进行连续性血液净化的治疗方法，可以有效模拟肾脏的滤过功能，帮助患者维持体液平衡、清除体内废物和调节电解质水平。
什么是CRRT？
CRRT是连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy）的缩写，是一组体外血液净化的治疗技术，用于连续、缓慢清除水分和溶质。1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议定义了CRRT为一种连续性血液净化疗法，每天持续24小时或接近24小时，用于替代受损的肾脏功能。CRRT与机械通气、体外膜肺一起被称为危重病人的“三大生命支持技术”。
CRRT的工作原理
CRRT 的溶质清除主要方式有3种：弥散、对流及吸附：1.弥散是指溶质由浓度高的一侧跨膜移动到浓度低的一侧，直到两侧溶质浓度相等。这种方式对小分子溶质（如尿素氮、血肌酐等）在血流中的清除效果显著。2.对流是指在跨膜压力的作用下，液体从高压一侧通过半透膜移动到低压一侧，形成超滤。液体中的溶质也随之通过半透膜，这被称为对流。3.吸附是指溶质被吸附在膜表面、活性炭或吸附树脂上，以达到净化效果。
CRRT的治疗模式
1.SCUF（缓慢连续超滤）利用超滤原理清除体内多余水分，只去除水分，无需额外补充置换液或透析液。仅通过少量对流清除溶质，效率较低，对溶质清除能力有限。
2.连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）是目前最常用的CRRT治疗模式，通过超滤清除水分，对中、小分子溶质采用对流原理清除，尤其在中分子清除方面具有优势。根据置换液补充位置可分为前稀释、后稀释和前后混合稀释方式。前稀释方式的置换液补充能稀释滤器中血液，减少凝血事件和肝素用量，但会稀释血液中的溶质，导致溶质清除效率低于后稀释方式。
3.连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）主要通过弥散清除溶质，少量对流。对小分子清除能力优于CVVH，但对中、大分子清除能力较差。
4.连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）结合CVVH和CVVHD的治疗方式，通过对流和弥散清除溶质，在一定程度上平衡不同大小分子溶质的清除能力。
5.持续性静脉-静脉血液滤过透析血浆滤过（CVVHDF+CPFA）：在某些情况下，结合血浆滤过技术进一步清除体内毒素和炎症介质，改善患者病情。
CRRT的适应症
CRRT（连续性血液净化）是一种重要的治疗方法，适用于多种临床情况下。以下是CRRT的主要适应症：
1.急性肾损伤（AKI）：CRRT是治疗急性肾损伤的重要手段，可以帮助清除体内废物和维持体液平衡，减轻肾脏负担。
2.脓毒症（sepsis）：脓毒症患者常伴有严重的感染和全身炎症反应，CRRT可以清除体内的毒素和炎症介质，改善患者的病情。
3.体液过多或过少：对于体液紊乱的患者，CRRT可以帮助调节体液平衡，保持患者的水电解质稳定。
4.代谢性酸中毒：CRRT可以通过调节酸碱平衡，帮助纠正代谢性酸中毒。
5.电解质紊乱：CRRT可以有效地清除体内的电解质，帮助纠正各种电解质紊乱，如高钾血症、高钙血症等。
6.药物中毒：某些药物中毒（如乙二醇、水杨酸等）无法通过常规透析清除，CRRT可以更有效地清除这些毒素。
7.肝肾综合征：对于合并肝肾功能损害的患者，CRRT可以有效清除体内废物和毒素，减轻器官负担。
CRRT的护理措施
1.CRRT血管通路的维护：在重症监护室中，保持CRRT血管通路的通畅对于成功的抢救至关重要。采用深静脉双腔导管留置术可以快速插管，确保充足的血流量，这一安全且高效的技术常被视为CRRT治疗的首选。维护血管通路畅通，需保证以下几点：（1）确保血管通路固定可靠，保持导管位置良好，以保证足够的血流量。（2）与患者家属提前沟通导管留置的重要性，避免人为意外，同时使用三道固定方法固定深静脉插管，以防脱出。（3）在护理血透导管口时严格执行消毒程序，密切观察周围是否有渗血、红肿等情况，保持局部敷料清洁。（4）在上机前，先抽出上次的肝素封管液，确保无血栓形成后再进行CRRT治疗。（5）在CRRT治疗过程中，用治疗巾包好并固定管路的动静脉接头和导管。若患者表现出烦躁不安或情绪不稳定等情况，应适当约束或按医嘱给予镇静，以确保导管通畅。
2.密切监测生命体征：（1）在护理过程中，患者接受大量置换液可能导致体温下降。除了加热置换液外，室温应保持在18～28℃之间，同时要特别注意保暖，以防止患者受凉。（2）在进行CRRT时，需要密切关注患者的血压和中心静脉压的变化，以保持血流动力学的稳定。开启心电监护，监测患者在CRRT过程中血压和心率的变化。即使微弱的血流动力学变化也可能导致患者病情恶化，影响患者的康复进程。（3）CRRT在启用时的初始引血、途中的脱水超滤以及结束时的回血，都可能引起轻微的血流动力学变化，需要特别细心地注意和监测。
3.预防感染：（1）在CRRT过程中，平衡置换液的水平至关重要，每天的置换量应在32～80mL之间。医护人员需要严格按照治疗方案进行置换液的配置，任何配置不当都可能导致渗透压的改变，甚至被污染后可能引起毒血症。（2）必须严格按照无菌操作规范进行操作。在为患者进行透析前，穿刺部位必须严格消毒，使用无菌贴膜覆盖导管周围，并每日更换敷料一次。
4.皮肤护理：（1）患者长期卧床且病情危重，可能会出现浮肿和循环障碍，导致皮肤抵抗力和弹性下降，容易受到损伤。在进行CRRT时，患者活动受限，因此医护人员应定期协助患者翻身，建议每隔2～3小时进行一次，以保持被褥和衣物的干燥整洁。（2）在翻身过程中，需要注意确保血管通路通畅，同时确保受压部位悬空以减轻压力。如果患者情况较差，也可以考虑为患者使用气垫床，以减少皮肤受压的风险。这些措施有助于预防压疮的发生，保护患者的皮肤健康。
