盆腔脏器脱垂是中老年妇女常见的盆底功能障碍性疾病，随年龄的增长发病率增加。“关于盆腔脏器脱垂（POP）手术的选择，目前还没有标准术式和清晰的流程，很多方面还有争议，需要各种实践和循证医学证据支持。”盆腔脏器脱垂（POP）是指盆底的支撑物从阴道区域脱垂，一个或多个盆腔组织下降，分为前中后区域。盆腔脏器脱垂（POP）的主要原因是，盆底支持组织薄弱从而导致盆腔器官下降位移，前盆腔的阴道前壁膨出最为常见，涵盖了膀胱和尿道区域，超出处女膜外；中盆腔的宫颈和宫体的脱垂和阴道穹隆脱垂；后盆腔的阴道后壁膨出，直肠脱垂。

随着对盆底解剖结构及盆底功能研究的深入，POP手术的观念逐渐发生变化。传统POP术式主要是阴道前后壁修补术联合阴式子宫切除术。如今的盆底外科观点认为，传统手术破坏了盆底支持结构，未能很好地恢复盆底整体解剖结构和功能，以“整体理论”和“吊床理论”为基础，主张从完成解剖结构的恢复，达到功能的恢复，摒弃以简单的切除脱垂的组织与器官治疗POP的旧观念，转变为加强盆底支持结构的新观念，以盆底重建为原则实行“4R”方法，即修复（repair）、重建（reconstruction）、替代（replacement）和再生（regeneration），强调以微创的方式达到预期效果，尽量缩小切口、降低手术风险及术中和术后并发症的发生率，手术的主要目的是提高患者术后的生活质量。

盆腔器官脱垂的常见手术治疗

女性一生中需要手术治疗盆腔器官脱垂的风险为11～ 19%，而这其中三分之一的女性可能需要再次手术。手术治疗POP可以明显改善的症状包括：阴道异物感、尿失禁、排尿困难、大便症状及性生活障碍方面的问题，但对盆腔疼痛及腰背部疼痛的改善与缓解尚无足够的证据支持。以下介绍几种常见手术方式及其并发症。

1.阴式子宫切除+阴道前后壁修补+会阴体成形术

经阴道的全子宫切除术仍是目前最常用的术式之一，若术中同时联合阴道前后壁的修补效果更佳。其优势是手术时间短，费用低，减轻子宫本身的重力作用对脱垂的影响，但同时也破坏了宫颈环筋膜盆底的支撑结构，对于绝经前的妇女行子宫切除会对卵巢功能有一定影响，且造成阴道缩窄，明显影响性功能，术后阴道不适、疼痛常见，术后2～13年阴道穹窿膨出发生率为2%～45%。阴道后壁修补+会阴体成形对于减轻阴道后壁膨出的有效率达到76%～96%，但对排便困难的改善程度不明显，同时术后可能使阴道狭窄甚至变形，且若重建术后形成瘢痕带过高，增加了术后性交痛的发生率。

2.子宫骶骨固定术

是用一种“Y”字形聚丙烯补片将宫颈环的前、后部分悬吊至骶骨，其包括了子宫骶骨固定及行子宫切除后阴道骶骨固定术。该术式可应用于育龄期女性，因其未进行阴道操作，不影响阴道的深度，通常患者术后性生活满意度较高，且出血少、对膀胱、直肠及盆底周围的肌肉神经损伤小。有证据显示直接行保留子宫的骶骨固定术效果不劣于经阴道切除子宫后再行阴道穹隆的骶骨固定术，但保留子宫的术式会使复发率增高，其与术前的脱垂程度呈正相关。术后穹窿脱垂、压力性尿失禁和性交困难的发生率降低，腹腔镜手术与开腹手术相比创伤较小、术后恢复快，但同时手术时间较长，费用更昂贵。

3.盆底重建术

手术使用特定穿刺器放置聚丙烯网片，将网片吊带悬挂于耻骨宫颈韧带、盆筋膜腱弓及骶棘韧带上，以模拟和重建盆腔的支持结构，恢复盆底解剖结构，达到支持效果。其术后的复发率仅为阴道前壁修补的三分之一左右。与经阴道全子宫切除及阴道前后壁修补术相比，手术时间短，手术创伤小，术后复发率低，对改善病人生活质量效果更好。但其功能恢复不及解剖恢复，性生活满意度有所下降。同时网片侵蚀和暴露率高（18%），并且9%的患者可能因为网片暴露问题需要手术治疗。

4.其他类型术式

除去以上目前常见的术式，还有经阴道/经腹骶棘韧带固定术，手术不缩短阴道的深度，对术后性生活的改善效果较好，且手术时间短、创伤小。有学者提出在经阴道子宫全切术后同时行骶棘韧带固定术可有效预防术后的穹隆脱垂，但血管神经损伤、直肠周围血肿形成以及使用吊带的风险和收益需要进一步评估，同时术后10%的患者可能会有便秘、性交痛、臀部疼痛的风险。曼式手术也是一种经典的手术方式，手术简单、术后满意度高、术后并发症少，但对于较重的子宫脱垂效果欠佳。同时阴道封闭术手术更加简单、时间短、出血少、复发率低。该手术对没有性生活要求的老年严重POP患者意义较大，并可用于复发性脱垂及其他盆底重建手术失败后的治疗，但该术式对于保留子宫的患者可能增加盆腔感染的风险。

轻者无症状。重者自述阴道内有肿物脱出，伴腰酸、下坠感。严重者难于排空小便，膀胱内有残余尿存在，易发生膀胱炎，可有尿频、尿急、尿痛等症状。重度膀胱膨出多伴有尿道膨出，此时常伴有压力性尿失禁症状。如膀胱膨出加重，可导致排尿困难，需用手将阴道前壁向上抬起方能排尿。阴道后壁黏膜在阴道口刚能看到者，多无不适。阴道后壁明显凸出于阴道口外者，有外阴摩擦异物感。部分患者有下坠感、腰酸痛。膨出重者出现排便困难，需下压阴道后壁方能排便。重症子宫脱垂对子宫韧带有牵拉，并可导致盆腔充血，使患者有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息则症状减轻。重症子宫脱垂常伴有排便排尿困难、便秘、残余尿增加，部分患者可发生压力性尿失禁，但随着膨出的加重，其压力性尿失禁症状可缓解或消失，取而代之的是排尿困难，甚至需要手助压迫阴道前壁帮助排尿且易并发尿路感染。暴露在外的宫颈和阴道黏膜长期与裤子摩擦，可致宫颈和阴道壁发生溃疡而出血，若继发感染则有脓性分泌物。

体格检查包括全身检查、专科检查和神经肌肉检查。专科检查时患者取膀胱截石位，观察患者放松状态下以及屏气用力状态下的最大脱垂情况，同时注意外阴形态和有无阴道黏膜溃疡。如果患者提示脱垂不能达到最大程度，可取站立位检查。使用双叶窥具进行顶端支持的评估，使用单叶窥具进行阴道前后壁脱垂的评估。三合诊检查鉴别是否合并肠疝。有条件者可以行阴道旁缺陷的检查以及模拟顶端支持复位后的阴道前、后壁检查。注意是否合并子宫颈延长。检查结果使用盆腔器官脱垂定量分度法(POP-Q)记录。神经系统检查主要包括会阴部感觉以及球海绵体肌反射、肛门反射等。

综上所述，重度盆腔器官脱垂的女性老年患者以阴道封闭术治疗，可改善盆腔器官脱垂，缓解排尿排便困难，从而提高患者生活质量，并发症发生率、复发率均较低，是一项疗效稳定、安全的有效术式。