1、什么是病案？和病历有哪些区别？
病历是指医师对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的全程记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案，一般未归档到病案科。
病案是指按规范记录患者疾病表现和诊疗情况的档案，由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存在病案科，有纸质、电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等保存形式。是医师记录疾病诊疗过程的文件，客观、完整、连续的记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医学科学的原始档案材料。
2、病案管理质控指标有哪些？
2021年国家卫生健康委办公厅印发了《病案管理质量控制指标（2021年版）的通知》，指出病案质控指标应涵盖门诊、住院病案、病案首页、病案内容、病案归档等病案管理等多个环节，围绕重大诊疗行为、重要检查检验、重要异常结果、重要病情变化和医疗质量安全核心制度的落实情况设定指标。在一般情况下临床工作中的病案管理质控指标应有以下几点：
（1）时效性：注意病历书写的时效性，也是“十八项医疗核心制度”中“病案管理制度”的核心内容。目前多数的医疗机构已经基本实现了电子病历系统，为考核全院所有医师的病历书写提供了便利。
（2）重大检查记录符合率：该指标考核医师在书写病历时对重大检查的记录情况，有助于医保科对检查进行合理性评估。医师在书写病历时，一定要在记录并分析超声、CT/MRI、病理检查、内镜检查、细菌培养检查、重要阳性和阴性化验的结果，如有影响患者治疗的因素，应准确说明。
（3）诊疗行为记录符合率：该指标主要考核医师的诊疗行为记录，以达到提升诊疗合理性的目的。医师应准确记录患者对抗菌药物使用、手术相关、临床用血相关、查房相关、抢救相关、植入物相关等。
（4）病历归档质量指标：该指标考核出院病历的完成与首页填写情况，对医生的病历归档质量情况进行考核，也提醒医师应杜绝不合理的复制行为。
3、病案首页数据质控具体实施流程
（1）准备工作：病案首页数据标准符合卫统4表、HQMS、重点专科建设等，数据接口标准是信息化病案首页数据中最基础、最关键的部分，包括病案首页数据库结构标准化、医疗术语与ICD对接、数据元值域代码标准化、药品编码对接、耗材编码对接、费用项目对接等。
（2）HIS系统配套升级：应对HIS系统开展进一步改造工作，确保其符合临床诊断习惯，又能够符合ICD-10/ICD-9-CM-3的要求。
（3）计算机质量控制与系统检测：利用计算机辅助质控环节，初步审核医师填写的主要诊断、其他诊断、并发症、手术操作及病案首页所有项目，确保其填写的规范性与准确性，质控员开展环节、终末质控，保障病案数据质量。
（4）病案系统监控：病案系统不仅包含病案信息中的首页数据，还包括重点专科评审、付费、医疗机构绩效考核、临床路径、单病种、医疗质量等众多医疗机构运营领域的管理任务。
（5）加强数据质量终末审核：该审核指病案首页数据在上报卫统4表的最后一次完整审核，需确保首页数据与住院病案首页数据采集接口标准相同。
（6）人员培训结合科室病案质量控制：强化对相关管理人员的系统性培训工作，确保其能够严格执行三级质控制度，保障病案首页质量。
病案管理及质量控制工作是高质量医疗服务的基础，其重要性不言而喻。那么关于病案管理及质控要点，您了解了吗？
