患上子宫内膜癌就没有生育机会了吗？

早期子宫内膜癌的一线治疗方法为全子宫+双附件切除术，这样的手术使年轻患者彻底丧失生育功能。以孕激素为基础的保留生育功能的保守治疗，为渴望生育的年轻早期内膜癌患者带来了希望！

为什么子宫内膜癌用孕激素治疗有效？

主要是因为孕激素的作用可以促进子宫内膜腺体萎缩，间质蜕膜化，可诱导内膜已经发生癌变的病灶逆转，使病情减缓或消退。而年轻早期内膜癌患者以雌激素依赖型居多，多数对孕激素治疗反应好，这样为保守治疗创造了条件。

什么样的人群适合保留生育功能？

国际权威指南中建议，选择保留生育功能治疗的女性需具备以下条件：1、病理类型为分化好的子宫内膜样腺癌；2、影像学检查（首选核磁增强）提示病灶局限于子宫内膜；3、无药物治疗禁忌症。随着近些年来基因组学的发展，对子宫内膜癌的认识逐渐从过去的病理形态学，向病理-分子遗传学特征分型过度，分子分型弥补了手术病理分期的局限性，与之协同应用可更好的预测预后，因此，对于有生育需求的内膜癌患者在保守治疗前也要参考分子分型，目前认为，基因检测结果为POLE超突变型具有良好的临床结局的患者，以及NSMP型的患者，在符合上述病理的基础上结合分子分型，给于患者内分泌治疗。

保留生育功能治疗有什么风险吗？

保留生育功能治疗不是内膜癌的常规治疗，因此，存在各种风险，不是所有人都能够一帆风顺！即使是满足了指南中所有规定的标准，药物保守性治疗仍存在病情进展以及保守治疗失败的风险。有研究数据表明，保守治疗的缓解率约76%，复发率约40%左右 。目前多数研究表明，对于IA期（即没有肌层浸润）的患者接受保留生育功能治疗组与接受手术治疗组之间的预后结局没有差异，而IB期（即有肌层浸润）的患者可能会增加死亡风险。也就是说，我们可以认为保留生育功能的治疗是相对安全的。因此，在选择保守治疗之前，要在专科医院由专科医生进行严格全面评估，患者也要有充分的知情同意。

个性化治疗是内膜癌保守治疗的关键

个性化治疗是决定保留生育功能治疗成功与否的关键！目前的主要治疗手段主要有口服高效孕激素药物治疗，或联合局部病灶切除等，对于保守治疗后病情完全缓解，而暂时又没有生育需求的女性建议选择宫内放置具有缓慢释放孕激素的节育环，作为维持治疗，当具备怀孕条件时取出，当然需要定期监测内膜的情况。而对于过度肥胖不太适合大剂量孕激素治疗的患者，可以考虑使用GnRH-a+芳香化酶抑制剂的治疗方案，往往可以起到“事半功倍”的作用。这种治疗方法的原理是一方面，GnRHa可以阻断人体“下丘脑-垂体-卵巢”性腺轴分泌雌激素，另一方面，芳香化酶抑制剂可以阻断脂肪中的睾酮转变为雌激素，不会有“增重”的副作用。另外，对于内膜病灶局限并且＜2cm的患者可尝试局部病灶切除+药物治疗的方案，优点是切除病灶具有一定深度，可同时评估病灶浸润深度，避免了对于无病灶部分的基底层的破坏，有助于受孕。

全程体重管理很重要！

临床上会发现，内膜病变的患者往往“大腹便便”的居多，肥胖不止本身就是内膜病变的高危因素，也会成为治疗路上的“绊脚石”。研究表明，治疗前和治疗后体重指数≥25kg/m2是治疗效果差和复发率高的重要预测因素。因此，用药期间的体重管理至关重要，尤其是口服孕激素治疗本身会刺激患者的食欲，从而使控制体重更加困难。对于过度肥胖患者，除了调整生活习惯、饮食运动控制，也可以通过调整用药，以及加用二甲双胍的方式进行体重管理。

保留生育功能治疗的生育结局如何？

保留生育功能治疗的患者的生育结局如何，是我们医生与患者共同关注的重要话题。除外子宫内膜病变这一不孕因素，子宫内膜癌患者常合并有导致不孕的其他因素，如：内分泌失调，多囊卵巢综合征等，导致了这类患者难以受孕。即使内膜癌治疗过程顺利，达到了病情完全缓解的程度，但是仍然具有不孕的因素，很难自然怀孕。据相关研究认为，接受保留生育功能治疗患者的妊娠率约为31%，其中约54%的患者是接受了辅助生殖技术，只有约26%的患者为自然受孕，因此，当保守型治疗结束后，经过全面评估，应该尽早考虑怀孕，如果存在不孕因素，尽早人工助孕。由其是口服孕激素治疗本身会刺激患者的食欲，从而使控制体重更加困难。对于过度肥胖患者，除了调整生活习惯、饮食、运动控制以外，也可以通过调整用药，以及加用二甲双胍的方式进行体重管理。

小结

子宫内膜癌保留生育功能治疗为生育期女性带来了福音，但保守治疗并不等于“一劳永逸”，仅作为完成生育前的“缓兵之计”，风险与获益并存。早期子宫内膜癌患者保留生育功能治疗具有一定的安全性，但不能盲目选择，一定要在医师进行充分评估后决定。