什么是第三种脑炎？

我们通常说的脑炎/脑膜炎是以脑实质和（或）脑膜为主的脑病炎症，可造成严重的神经功能障碍，临床上常见的表现为发热、头痛、抽搐、意识障碍等。

根据其病因可以分为两种，一种是由细菌、病毒等病原体感染引起，另一种是感染后触发的自身免疫过程引起，可以通过检验脑脊液是否存在病原或相关抗体确诊。除此之外，还会有一些病人会在感染后的数小时至数天内出现精神行为改变，认知或意识障碍等症状，头颅MRI出现特征性改变，但脑脊液的各种病原、抗体检测均为阴性，对于这种既不是由病原直接侵袭中枢神经系统引起的感染性脑炎，也不属于适应性免疫介导的特异性自身免疫反应的免疫性脑炎，国内有专家称其为“第三种脑炎”。

临床上，我们将这类“第三类脑炎”称为副感染性脑病（para-infectious encephalopathy）。它是继发于系统性感染性疾病（中枢神经系统以外的感染）的一组急性脑病综合征，包括：

1.急性坏死性脑病（acute necrotizing encephalopathy, ANE）：由Mizuguchi在1995年首次报道，最初的案例主要由流感病毒感染诱发。

2.伴胼胝体压部可逆性病变的轻度脑病综合征（mild encephalopathy with a reversible splenial lesion syndrome，MERS）：由Tada在2004年首次提出，目前研究可能与轮状病毒、肺炎支原体感染有关，中枢神经系统症状较轻，一般1个月内完全康复。

3.伴（或不伴）屏状核病变的发热感染相关癫痫综合征（febrile infection-related epilepsy syndrome，FIRES）：由Van Baalen在2010年首次命名，是一组发病机制尚未明确的感染相关脑病综合征。

副感染性脑病的病因

目前的研究表明，副感染性脑病可能与细胞因子风暴或个体遗传因素等有关。那什么是细胞因子风暴呢？

病毒、细菌或者寄生虫导致外周感染，感染部位的免疫细胞会分泌多种细胞因子，包括干扰素、白介素和趋化因子，以试图清除病原体。正常情况下细胞因子刺激免疫细胞，免疫细胞产生更多的细胞因子，机体的正反馈调节可以控制细胞的产生。

如果机体调节机制失败，细胞因子激活不受控制，导致体内细胞因子显著升高，免疫细胞过度激活，导致凝血级联，继发器官功能障碍。而感染或炎症在外周引发细胞因子风暴的同时经常会导致血脑屏障通透性增加，细胞因子通过血脑屏障进入脑内，高水平的细胞因子可增加兴奋性谷氨酰胺能神经传递，降低抑制性GABA能神经传递，增加兴奋性毒性的风险，从而导致神经系统损伤。

副感染性脑病的诊断

我们在诊断副感染性脑病时，要结合临床表现、影像学特征性改变，同时要排除其他疾病。诊断要点主要包括：

1.在系统性感染（主要是呼吸道病毒感染）的一至数天之内，发生急性脑病或者抽搐。

2.脑脊液白细胞数正常或者轻度升高，脑脊液的病毒核酸检测与自免脑炎抗体检测阴性；血与脑脊液白介素6（IL-6）可以显著升高。

3.具有某些特征性的神经影像学表现，比如ANE可见双侧丘脑异常信号，呈“靶样征”或者“多纳圈征”；MERS可见胼胝体压部异常信号；而FIRES可发现双侧屏状核病变。

如何鉴别副感染性脑病与自身免疫性脑炎？

在临床诊疗中需要注意鉴别副感染性脑病与自身免疫性脑炎，两者均发生于感染后，但在机制方面，副感染性脑病与细胞因子风暴有关系，感染后1～3天即可出现症状，为固有免疫（机体的天然免疫防御功能，非特异性免疫）诱发。

自身免疫性脑炎为适应性免疫（获得性免疫或特异性免疫）诱发，亚急性起病，发病时间＜3个月；在临床症状方面，副感染性脑病以意识障碍和癫痫发作为主，自身免疫性脑炎精神行为异常则比较突出；在辅助检查方面：自身免疫性脑炎患者脑脊液白细胞数升高的比例较高，大多可以查找到相关神经抗体，而脑病患者脑脊液白细胞升高比例较低，且神经抗体均为阴性。

副感染性脑病目前尚无特效治疗，主要是以免疫调节、生命支持为主的综合治疗。大剂量糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白最常用，可联合血浆置换、托珠单抗（IL-6受体拮抗剂），多种方法联合应用效果可能优于单一治疗方案，及时早期用药可能对预后有帮助改善预后。