病例回顾：从乙肝携带者到肝癌晚期
患者：郑先生，46岁，因右上腹腹胀腹痛2月余就诊。
1. 忽视定期检查，埋下隐患
郑先生年轻时体检发现乙肝“小三阳”，但肝功能正常，他自觉身体无异常，加上工作繁忙，便放松了警惕。
2. 身体发出警报，却未重视
年初，张先生偶尔感到右腹部隐痛，以为是胃病，自行服用药缓解。
3. 确诊晚期肝癌，治疗困难
待入院检查结果令人痛心：
AFP高达91501ng/mL（正常值＜20），AFP-L3%高达84%（正常值＜10%），异常凝血酶原高达1295mAU/ml（正常值＜40）。
CT显示肝右叶有一肿瘤，直径约8 cm。病理活检为肝细胞癌。
确诊：肝癌晚期，已失去手术机会。最终，郑先生只能接受靶向药物联合介入治疗。
下面我们一起来了解肝癌相关的知识：
一、认识肝癌：隐匿的健康杀手
肝癌，主要包括肝细胞癌、肝内胆管细胞癌和混合型肝癌，其中肝细胞癌最为常见，约占原发性肝癌的 75% - 85%。肝癌起病隐匿，早期往往没有明显症状，一旦出现肝区疼痛、腹胀、乏力、消瘦、黄疸等典型症状，病情大多已进展到中晚期，此时治疗效果大打折扣，患者的五年生存率较低。
肝癌的发生并非一蹴而就，它与多种因素密切相关。乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是肝癌的主要病因，我国约80%的肝癌患者有乙肝病毒感染背景。长期大量饮酒会导致酒精性肝病，进而增加肝癌发生风险；非酒精性脂肪性肝病在肥胖、糖尿病等代谢综合征人群中高发，也逐渐成为肝癌的重要危险因素。此外，食用被黄曲霉毒素污染的食物、肝硬化、遗传因素等，都在肝癌的发病过程中扮演着重要角色。
二、肝癌筛查的重要性：早发现，早治疗
肝癌筛查，简单来说，就是在看似健康、没有症状的人群中，通过一系列检查手段，找出可能存在的早期肝癌患者。这一举措意义重大，堪称肝癌防治的“前哨战”。并非所有人都需要进行肝癌筛查，重点关注高危人群，能够实现精准防控，提高筛查效率。
早期肝癌患者，肿瘤通常较小，尚未发生转移，此时通过手术切除、肝移植、局部消融等根治性治疗手段，有很大机会实现临床治愈，患者的五年生存率可显著提高。以手术切除为例，早期肝癌患者术后五年生存率可达 50% - 70%，而中晚期患者术后五年生存率可能仅为 20%左右 。
建议以下肝癌高危人群定期筛查（每6个月一次）：
乙肝/丙肝感染者（尤其乙肝“大三阳”或病毒载量高者）
肝硬化患者（无论酒精性、脂肪性、病毒性病因）
长期酗酒者（一般认为，男性每天饮酒折合乙醇量≥80g，女性≥40g，且持续时间超过5年，尤其酒精性肝硬化患者为肝癌高危人群。）
4. 脂肪肝合并代谢异常者（如非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）或代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）患者- 肥胖、糖尿病等代谢综合征患者肝癌风险升高。）
5. 有肝癌家族史者
6. 40岁以上男性（男性发病率是女性的2~3倍）
7. 长期接触黄曲霉毒素者（如食用霉变花生、玉米或从事化工行业如亚硝胺类、有机氯农药等。）
三、肝癌筛查的方法：多管齐下
血清学检查
甲胎蛋白（AFP）：AFP是一种糖蛋白，主要由胎儿肝细胞及卵黄囊合成。在成人中，AFP升高常见于肝癌患者，是目前临床上应用最广泛、最具诊断价值的肝癌肿瘤标志物。一般以AFP≥400μg/L，持续1个月或AFP≥200μg/L，持续2个月，排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等其他因素后，高度怀疑肝癌。但需要注意的是，AFP并不是诊断肝癌的唯一标准，约 30%~40%的肝癌患者AFP水平并不升高，即所谓的“AFP阴性肝癌”。因此需结合影像学检查以提高准确性。
甲胎蛋白异质体（AFP-L3）：当前临床上常用的AFP异质体主要指能与小扁豆凝集素结合的AFP-L3，HCC患者血清中的AFP-L3水平明显高于良性肝病患者，当AFP - L3%≥10%时，有助于肝癌的诊断，尤其是对AFP浓度处于临界值（20 - 400ng/mL）的患者，可提高肝癌诊断的准确性，有助于与良性肝病如慢性肝炎、肝硬化等相鉴别，目前被作为新一代肝脏肿瘤标志物。有研究显示，与常规影像学检查比较，AFP-L3能提前至少半年发现HCC的存在，对HCC的早期鉴别诊断十分有效；AFP-L3也能作为HCC恶性程度的重要标志物，表达AFP-L3的肝癌细胞具备丰富的血管供应，且肿瘤增长速度快，具有早期血管浸润、肝转移的风险。AFP-L3的检测与AFP相关性较高，目前不同检测方法的准确性和灵敏度有所差异，但都能为临床诊断和治疗提供重要依据。
异常凝血酶原（PIVKA - II）：又称为脱 - γ - 羧基凝血酶原，是维生素K缺乏或拮抗剂 - II诱导蛋白。肝癌细胞由于维生素K羧化功能障碍，会产生大量PIVKA - II。研究表明，PIVKA - II对肝癌的诊断具有较高的特异性，尤其在AFP阴性肝癌患者中，PIVKA - II的诊断价值更为突出。联合检测AFP和PIVKA - II，可提高肝癌的早期诊断率。
新兴技术：液体活检（如循环肿瘤DNA）尚在研究中，未来可能成为补充手段。
影像学检查
1. 肝脏超声检查：超声检查具有简便、无创、价格低廉、可重复性强等优点，是肝癌筛查的首选方法。通过超声检查，可以观察肝脏的大小、形态、结构，发现肝脏内的占位性病变，并初步判断病变的性质，如囊肿、血管瘤、肝癌等。对于直径1 - 2cm的小肝癌，超声检查的检出率可达 70%左右 ，但对于较小的肝癌，其准确性可能受到操作者经验、仪器设备等因素的影响。
2. 肝脏磁共振成像（MRI）：MRI对软组织的分辨力高，能够多方位、多参数成像，对肝癌的诊断具有很高的价值。它可以清晰地显示肝癌的部位、大小、形态、与周围组织的关系，以及有无血管侵犯和淋巴结转移等，尤其在鉴别肝脏良恶性病变方面具有明显优势。对于超声检查发现的可疑病变，MRI检查有助于进一步明确诊断。不过，MRI检查费用相对较高，检查时间较长，且体内有金属植入物（如心脏起搏器、金属固定器等）的患者通常不适合进行MRI检查。
3.计算机断层扫描（CT）：CT检查速度快、密度分辨率高，能够快速获取肝脏的断层图像，对肝癌的诊断和分期也有重要作用。在肝癌筛查中，CT通常作为超声检查的补充手段，用于进一步评估肝脏病变。增强CT扫描可以观察肝脏病变的血供情况，肝癌在增强CT上多表现为“快进快出”的强化特点，有助于与其他肝脏疾病相鉴别。但CT检查存在一定的辐射剂量，不适合频繁进行筛查。
医生建议： 高危人群每6个月做一次“AFP+超声”。必要时行增强CT/MRI或肝穿刺活检。
1. AFP升高但影像学正常，在排除妊娠、活动性肝炎后，建议缩短筛查间隔（如3个月复查）。
2. 发现肝脏结节则根据大小和特征分类：
- <1 cm：密切随访。
- ≥1 cm：行增强CT/MRI或肝穿刺活检明确性质。
四、肝癌预防：降低风险的关键措施
1. 接种乙肝疫苗
我国新生儿已普及乙肝疫苗接种，成人未接种者建议检测后补种。
抗病毒治疗
乙肝/丙肝患者需遵医嘱坚持抗病毒治疗（如恩替卡韦、索磷布韦），抑制病毒复制。
3. 戒酒与健康饮食
酒精是明确的致癌物，建议戒酒；避免霉变食物，控制脂肪摄入。
4. 控制代谢性疾病
糖尿病、肥胖患者应通过运动、饮食管理减轻肝脏负担。
