降脂药的种类和原理
1.他汀类药物。他汀类药物是临床应用最广泛的一类降脂药，主要作用于降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。其作用机制是通过抑制细胞内胆固醇合成的限速酶（HMG-CoA还原酶），从而减少肝脏中胆固醇的合成，进而降低血清胆固醇水平。国内目前常用的他汀类药物有六种，包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。
他汀类药物对总胆固醇（TC）和LDL-C的降低效果与药物剂量相关，但并不呈现线性关系。研究显示，当他汀类药物的剂量增大一倍时，TC的降低幅度仅增加约5%，而LDL-C的降低幅度增加约7%。这意味着在选择他汀类药物时，医生需根据患者的具体情况来调整剂量，以达到最佳效果。
2.贝特类药物。贝特类药物主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α，而发挥降脂作用。其作用机制包括刺激脂肪酰基转运酶、脂蛋白脂酶（LPL）、载脂蛋白A1（apoA-I）和apoA-II基因的表达，同时抑制载脂蛋白C-III基因的表达。这一系列过程使得血液中的甘油三酯（TG）浓度降低，同时高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平提高。
常用的贝特类药物包括非诺贝特、苯扎贝特和吉非贝齐。研究表明，贝特类药物平均可使TC降低6%～15%，LDL-C降低5%～20%，TG降低20%～50%，HDL-C升高10%～20%。贝特类药物适合于高甘油三酯血症的患者，常与他汀类药物联合使用，以实现更好的降脂效果。
3.烟酸类药物。烟酸属于B族维生素。当其用量超过作为维生素的剂量时，可明显降低脂质水平。尽管烟酸的具体降脂机制尚不完全明确，但研究认为它可能通过抑制脂肪组织中的脂解、减少肝脏中极低密度脂蛋白（VLDL）的合成和分泌来实现降脂。
烟酸还具有促进脂蛋白脂酶的活性，加速脂蛋白中TG的水解，从而显著降低血液中的TG水平。与他汀类药物联合使用时，烟酸可减少他汀类药物的使用剂量，并防止不良反应的发生。烟酸在常规剂量下能够使TC降低5%～20%，LDL-C降低5%～25%，TG降低20%～50%，HDL-C升高15%～35%。临床常用的有烟酸、阿昔莫司、烟酸肌醇等。阿昔莫司可改善糖耐量，降低空腹血糖约15%，对伴随痛风和糖尿病的高脂血症患者疗效尤为明显。
4.胆酸螯合剂。胆酸螯合剂主要为碱性阴离子交换树脂，作用机制为与肠道内的胆酸结合，阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外。这一过程促使肝细胞不断地将胆固醇转化为胆汁酸，从而消耗肝内的胆固醇。胆酸螯合剂还可通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体，加速血液中LDL的清除，降低血清LDL-C水平。
常见的胆酸螯合剂包括考来烯胺（消胆胺）和考来替泊（降胆宁）。胆酸螯合剂通常可使TC降低15%～20%，LDL-C降低15%～30%；HDL-C则可升高3%～5%。需要指出的是，胆酸螯合剂对TG的降低作用较小，甚至可能导致稍有升高。
5.胆固醇吸收抑制剂。代表药物为依折麦布，该药物的标准用量为每日10mg。对于高胆固醇血症患者有非常显著的治疗效果。而混合型高脂血症可与他汀类联用。妊娠期和哺乳期禁止服用此类药物。在服药期间可能出现以下一种或多种不良反应：头痛、恶心等消化道症状。
6.PCSK9抑制剂。代表药物有依洛尤单抗、阿利西尤单抗。前者420mg，皮下注射，1次/月。后者常规起始剂量：75mg，皮下注射，每2周一次；最大起始量：150mg，皮下注射，每2周一次。此外，依洛尤单抗适用于成人或12岁以上青少年的纯合子型家族性高胆固醇血症，还适用于成人ASCVD患者。阿利西尤单抗多用于心血管事件预防：在确诊为ASCVD的成人患者中，降低心肌梗死、卒中需要住院的不稳定性心绞痛的风险；原发性高胆固醇血症和混合型血脂异常、他汀不耐受或禁忌等。如果对以上这两种药物有严重过敏反应史的患者禁止服用。服用依洛尤单抗期间可能出现的不良反应如下：过敏反应、局部注射部位反应、糖尿病、上呼吸道感染、鼻咽炎等。服用阿利西尤单抗期间可能出现的不良反应：过敏反应、局部注射部位反应、流感样疾病等。
降脂药物的实用指南
血脂异常主要分四种类型：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血、低高密度脂蛋白血症。
高胆固醇血症的首选药物为他汀类药物。对于单纯高甘油三酯血症，首选贝特类药物。对于混合型高脂血症，治疗方案要根据患者的具体情况进行调整。可以选择：单用他汀类药物，在必要时，联用他汀类和贝特类药物，以产生更好的降脂效果。
轻度肝功能异常的情况，建议选择普伐他汀或瑞舒伐他汀，这些为水溶性药物，主要通过肾脏排泄，避免增加肝脏负担。肾功能不全首选阿托伐他汀，因其为脂溶性药物，主要通过肝脏代谢，适合肾功能不全的患者。血脂水平距离目标值较大，可选择降脂效力较强的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等药物，加速达标。血脂水平距离目标值较小可选择降脂效力相对偏弱的辛伐他汀，相对安全。
体内胆固醇合成主要发生在夜间，因此，降脂药物（尤其是短效药物）最好在晚上睡前服用，以最大限度地发挥其降脂作用。然而，长效的他汀类药物，如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，其服药时间较为灵活，可以在一天中的任何时刻服用。
最后，无论哪种降脂药，我们都需要贯彻长期达标理念，坚持长期用药治疗，避免心脑血管事件发生。
